例。N0期236例，N1期364例。M1有29例。
2．治疗方式：所有病例均接受手术治疗，其中因手术切除不净或病理分化程度较低而行术后放疗19例，因远处转移或预防远处转移而进行的131碘治疗71例，同时放疗和131碘治疗1例。
手术方法：（1）甲状腺术式：单侧腺叶+峡部切除315例，单侧腺体次全切除8例，一侧腺叶+峡部+对侧部分或次全切除89例，全甲状腺切除146例，仅进行甲状腺探查未见腺体残存42例。（2）气管处理方法：无气管侵犯者573例，气管受侵仅行气管削除而保留气管者10例，气管袖状切除7例，气管部分切除锁骨骨膜瓣修复5例，气管部分切除直接气管切开或造瘘者4例，全喉切除1例。（3）气管食管沟淋巴结清扫：单侧气管食管沟清扫307例，双侧气管食管沟清扫68例，气管食管沟淋巴结探查225例。（4）上纵隔淋巴结处理：经颈部上纵隔淋巴结切除或清扫者84例，胸骨皮开上纵隔淋巴结清扫6例，上纵隔淋巴结未见异常510例。（5）颈清扫术式：单侧功能性清扫190例，单侧经典性颈清扫65例，双侧颈清扫59例，择区性颈清扫9例，颈部探查9例，颈部未处理268例。
3．统计方法：统计软件应用SPSS13.0。生存率按Kaplan-Meier法计算，采用LogRank检验，其他应用x2检验。
结果
1．双侧甲状腺癌发生率20.8%。气管食管沟淋巴结转移237例（39.5%），其中双侧转移86例（14.3%），颈部淋巴结转移301例（50.2%），其中双颈转移86例（14.3%），上纵隔淋巴结转移90例（15.0%）。远处转移28例（4.7%）。外院曾行手术者喉返神经麻痹约30.5%，有病例记录资料完整的9例喉返神经麻痹在45天以内者经手术再次解剖松解喉返神经后，声带活动能够完全恢复正常。外院术后我院再次手术后病理残存66.4%(231/348)。
2.Ⅰ期10年生存率100.0%，Ⅱ期95.7%，Ⅲ期79.4%，Ⅳ期69.5%生存率分析差异具有统计学意义（p=0.000,x2=50.384）。年龄低于或等于45岁组10年生存率为99.4%,大于45岁组为82.1%,统计学具有极显著性意义(p=0.000,x=42.232).手术切除干净10年生存率94.8%，未切除干净者33例生存率64.2%，统计学具有极显著性意义（p=0.000，x=29.264）。远处转移者10年生存率为77.9%，无远处转移者94.0%，统计学具有及显著性意义（p=0.001，x=11.638）。气管受侵者10年生存率为66.5%，与气管粘连但未侵及气管者80.7%，气管未受侵者为97.4%，统计学具有极显著性意义（p=0.000，x=47.178）。喉返神经受侵者10年生存率为79.5%，喉返神经粘连者85.9%，未侵犯喉返神经者96.1%（p=0.000，x=18.538）。高分化乳头状癌10年生存率为94.9%，低分化癌5年生存率为66.7%，10年生存率为38.9%，统计学具有极显著性意义（p=0.000，x=69.726）。多因素回归分析显示年龄分组、病理分化和气管是否受侵是独立的预后影响因素。见表1。
表1 600例甲状腺乳头状癌预后多因素分析结果
临床因素
B
SE
Wald
P值
OR
95.0% CI
性别
-0.451
0.400
1.269
0.260
0.637
0.291
1.396
年龄分组
-2.690
0.752
12.786
0.000
0.068
0.016
0.297
TNM分期
0.482
0.330
2.129
0.144
1.619
0.848
3.094
气管受侵
-1.345
0.518
6.733
0.009
0.261
0.094
0.720
病理分化
1.764
0.476
13.735
0.000
5.833
2.295
14.823
是否切净
0.794
0.516
2.367
0.124
2.211
0.805
6.077
是否复发
-0.423
0.423
0.997
0.318
0.655
0.286
1.502
3．不同术式局部、气管食管沟、上纵隔及颈部复发率分析：
术后所有发生复发的病例为94例，复发率为15.7%，复发时间为5-190个月，中位时间为37个月，16例在10年之后复发。其中甲状腺及气管食管沟发生25例，颈部发生36例，上纵隔淋巴结转移复发5例，多个部位发生28例。其中一侧腺叶切除对侧甲状腺癌变16例，总的甲状腺双侧癌和单侧多中心性发生癌为125例，占总甲状腺乳头状癌发生率20.8%。
气管食管沟探查未清扫复发率为5.2%(12/229)，气管食管沟清扫后局部复发率3.2%(12/371)，统计学无显著性差异（p=0.158，x=1.483）。上纵隔淋巴结未处理者复发率为1.6%（8/511），经颈部切除上纵隔淋巴结者复发率2.3%（2/84），5例胸骨劈开后上纵隔清扫者无复发。颈部未清扫（包括颈部探查和区域清扫）复发率7.0%（20/286），颈清扫后再次复发率6.1%（19/314）。健侧颈部复发27例，连同双颈清扫者共发生双侧淋巴结转移14.3%（86/600）。肿瘤切除干净者复发率为15.2%（86/567），而切除不净者复发率为24.2%（8/33），统计学无显著性意义（p=0.127，x=1.944）。
4．死亡原因分析：全部患者随访10～200个月，中位随访期87个月。随访结果显示，600例甲状腺乳头状癌患者10年随访期内27例死亡，其中只有1例患者在45岁以下，但病理为低分化癌，另1例45岁死于
肺癌。其中局部复发3例（11.1%），颈部转移6例（22.2%），多部位复发或合并远处转移4例（14.8%），远处转移7例（26.0%），第二原发癌4例（14.8%），死亡原因不详3例（11.1%）。
讨论
甲状腺乳头状癌具有生长缓慢、病史长、局部早期就容易发生淋巴结转移等特点，常常侵犯周围的组织器官，如气管、食管、喉返神经、带状肌等，颈部淋巴结转移发生率较高，有时发生双侧气管食管沟或双颈部淋巴结转移。因为甲状腺结节患者发病率较高，很多医院术中不能做快速冰冻病理检查而明确诊断，又因为有一些医生对甲状腺乳头状癌切除和清扫范围不充分，喉返神经解剖欠佳，导致患者治疗不规范。因此，为了能更好的提高患者的生存率及生存质量，有必要使甲状腺乳头状癌患者的治疗更加规范化，以达到根治肿瘤的目的。
我院资料显示，甲状腺癌双侧发生率为20.8%，同期发生率为18.2%。而国外报道双侧甲状腺癌发生率报道不一，13.2%-30%不等[1,2]。除了双侧同时发生的甲状腺癌外，还有同时双侧气管食管沟淋巴结转移和双颈部淋巴结转移，双侧气管食管沟和双侧颈部淋巴结转移率均为14.3%，术前检查时有必要查清楚双侧淋巴结的情况,必要时行双侧气管食管沟清扫或双颈清扫。
MooTA[3]等报道双侧中央区淋巴结转移率为20%。
与肺癌、食管癌、
胃癌、
肝癌等生产率是用3年或5年进行统计不同，甲状腺乳头状癌生产率较高，一般用10年生存率进行分析。45岁是TNM分期中的年龄分界线，45岁以下远处转移才属于Ⅱ期，而Ⅰ期和Ⅱ期的10年生存率分别为100.0%和95.7%。多因素回归分析显示年龄分组、病理分化和气管是否受侵是独立的预后影响因素，因为年龄在TNM分期中起着重要的作用,TNM为评为独立的预后因素可能与年龄冲突有关。年龄大、肿瘤累及周围组织越重、病理分级越差，则生存率越低。与大量的文献报道是一致的[4-8]。
甲状腺癌侵犯气管，可以做气管袖状切除，也可以做胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣修复，还可以做气管部分切除气管造瘘和气管壁削除保留气管，均可以达到有效的治疗，对于高危人群来讲手术越彻底治愈率越高[9]。喉返神经麻痹是甲状腺手术后的并发症，我院甲状腺手术一般情况下都解剖喉返神经并保护，发生喉返神经麻痹者罕见，当然喉返神经受侵者除外。外院甲状腺手术时大多不解剖喉返神经，容易导致声带麻痹，尤其是喉返神经入喉处有一甲状腺下动脉分支跨过，外院喉返神经麻痹者多数是此处缝扎线头过多所致。短期内神经受压经松解后多在一个月后能够恢复，间接喉镜下可以清楚的显示。陈世彩等对喉返神经麻痹的治疗也取得良好的效果[10]。
上纵隔淋巴结转移往往是气管食管沟淋巴结转移后沿淋巴回流途径向上纵隔转移，有时上纵隔淋巴结转移与气管食管沟淋巴结转移相互粘连融合。在上纵隔转移淋巴结于颈部有组织牵引且未超过术者的能力（2-4cm）时，多数是可以经颈部行上纵隔淋巴结切除或清扫的，但上纵隔转移淋巴结较多、位置较低、超过2-4cm时，就有必要与胸科合作，行上纵隔淋巴结清扫。我院已有报道[11]。
有关甲状腺癌的手术范围我院坚持肿瘤局限于一侧时仅行一侧腺叶加峡部，而不做全甲状腺切除，这种术式术后对侧有16例复发，复发率很低，说明这种术式是有科学根据的。我院对外院曾手术的病例进行有选择的再次手术348例，肿瘤残存率为66.4%，这些病例多数是外院做了结节切除或腺叶次全切除，或气管食管沟淋巴结没清扫或颈清扫范围不充分，导致肿瘤切除不彻底，说明腺叶切除的必要性。
对于手术切除不净或病理分化程度较低可疑不净者有必要行术后放疗，对远处转移或具有远处转移倾向的病例有必要进行131碘治疗。
甲状腺乳头状癌生长缓慢，即使复发也有很大的时间跨度，甚至有一部分在10年后发生颈部或原发灶的复发。即使是曾经切除很干净的的手术区也有一定的复发率，我院气管食管沟复发在4%，颈部淋巴结复发为6.1%。除了上面这些可以预料的复发区域外，对侧甲状腺癌和非患侧颈部淋巴结的转移，在患者复查时也是应该引起注意的。对肿瘤切除不净的患者随访发现并不是全部复发，只有24.2%复发，说明肿瘤少许残存不管是通过同位素治疗、术后放疗还是观察，肿瘤并不是全部复发的。
我们通过对死亡患者的随访，分析其死亡原因：年龄在45岁以下者，除一例因低分化癌死亡外，其余均生存。而45岁以上者，远处转移和多部位复发是死亡的主要原因，约占40.8%，而单一的局部复发或颈部复发仅占33.3%。可见控制肿瘤的复发和转移是降低死亡率的主要手段。
PelizzoMR[12]报道甲状腺乳头状癌预后因素与年龄、肿瘤累及范围、外科手术的范围和转移后131碘治疗相关，这和我们的结论是一致的。
总之，甲状腺乳头状癌的治疗主要以手术为主，必要时术后辅助同位素治疗和放射治疗。TNM分期、气管受侵、切除干净与否、病理分化程度是预后主要的影响因素。随着彩超和细胞学穿刺技术的提高[13,14]，甲状腺乳头状癌术前确诊的概率在提高，尤其是双侧甲状腺癌、双侧气管食管沟和双颈部的转移等发现率也在提高，这样就降低了手术的风险，提高手术的成功率。同时对肿瘤的复发、转移也起到了早期发现的作用，可以进一步的提高生存率。
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