上次我们讨论了麻黄汤证，太阳病见发热、恶寒、体痛、呕逆、不汗出、脉浮紧者。其中我们在谈到第46条有：“服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解”。患者在服用麻黄汤以后，可能会出现的一种“发烦目瞑”的反应，更为剧烈的就会出现鼻衄。今天我们来讨论一下关于“瞑眩”的一些认识。
我们先从条文中来进行理解：麻黄汤证，体表聚集了大量津液，欲汗出而不能出，服麻黄汤后，机能再次被调用，津液会有一个短暂的增加时期，皮肤内层压迫也同步增大，神经被刺激，出现原有的症状加重的表现，也就是“发烦目瞑”，当药力到达体表，汗毛孔被打开，汗出而解，或者鼻中毛细血管破裂衄血而解。这是从条文和病理的角度上，对服药后病情异常或加重的“暝眩”反应的一种解释。
“瞑眩”一词出自《尚书》之“若药弗瞑眩，厥疾弗瘳”。意思是说如果服用以后如果没有瞑眩反应的话，对于厥逆类的疾病来说是不可能好的。所谓瞑眩反应是指在采用各种疗法的治疗过程中，所出现的一时性、没有预料到的各种不快症状，随此之后出现疾病的好转或痊愈的现象。我们可以从如下几个方向来理解瞑眩现象，第一瞑眩是正邪剧烈交争反应的表现，第二邪气不循常道而出，其根本在于正气借药力奋然抗邪外出，原有的病理状态被打破，邪气以其他不同形式排除体外。
在《伤寒》中，关于暝眩的条文，除了第46条以后，还有一些，我试着总结如下，用于大家参考讨论：
第46条、太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。
第93条：太阳病，先下之而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。
解读：太阳病本应发汗，医者不查而用下法，肯定不愈。后用汗法复发其汗，患者因发汗而表虚，因下法而里虚，故为表里俱虚，如果其人出现冒状，是正气奋起向上，而使头部充盈津液致使头脑昏昏沉沉的表现，正邪斗争得汗出则必然自愈，汗出表证解。
第101条：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。
第149条：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。
解读：小柴胡汤证，即半表半里阳证，也就是少阳证，其证见寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦者。半表半里只能和解，不可下。但患者下药以后，柴胡证仍在，所以说“不为逆”，可以继续用柴胡汤进行治疗，必然会出现战汗的表现，发热汗出而解。这里的战汗就是一种瞑眩状态，是邪气借用体表发汗祛邪外出的一种表现。
第174条：伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便鞕小便自利者，去桂加白术汤主之。...初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
解读：类似伤寒表证无汗出，八九日表示有一点时间，体表聚集了大量的水液，全身疼痛难忍，甚至不能翻身转动，一动就痛。不呕没有停饮，不渴无里热，也就是说没有少阳证和阳明证。脉浮在表，脉动没力量为虚，并且脉内血行不流利为涩，表明陷于阴虚证了，即表阴之少阴证。因此不能只是用桂枝汤，而用桂枝附子汤，也就是桂枝去芍药汤加附子。由于阴虚证，故去寒性的芍药，加上附子，以治关节疼。
如果此人由于小便自利丧失津液，血虚津液也虚，因此大便因硬，这个就不能发汗了，不能用桂枝汤了。这个是由于机能陈衰，膀胱的括约肌松弛，收摄不了水，所以有点水就便。方用去桂加白术汤，用附子、术，使小便恢复正常，而不自利，大便也就不硬了。
在患者服用药后，出现“其人如冒状”，这个人感觉头沉。冒，就是头如覆物谓之冒。这就由于附子、术这两味药，并走皮内。它在体表这个皮内逐水气。水气没出，攻冲头脑，感觉头冒，水气一除，就没有这个情形了。
我在网络上看到一篇张明俊的文章，记录了他的一个医案：男性患者，常年鼻塞，稍感风寒就会喷嚏流涕。刻下症见：鼻塞、流涕、从不汗出、偶见头痛、喜卧睡、大便干4-5天一行，小便可，纳可，脉沉细。辨证为少阴病，因无汗出而用麻黄附子细辛汤。服药后，出现头胀痛剧烈，后鼻衄而解。
后来作者去拜访冯世纶教授，问及此事，冯老回答：在中医辨证准确的前提下，中药不会有毒副作用。这是一种瞑眩反应，属于正常现象，是服药后达到最佳疗效的一种反应，是药物帮助机体推邪外出的力量，一下子把邪气推出体外的反应，就像咱们小便的时候会出现打哆嗦的情况。该患者鼻塞、流涕、不汗出、偶见头痛，说明有表证。又因为患者无热恶寒，是阴证。八纲辨出来是表证、阴证，即表阴证，加之《伤寒》第281条：少阴之为病，脉微细，但欲寐，患者恰是喜卧睡，脉沉细。故辨六经为少阴证是对的，方用麻黄附子细辛汤也是对的。（文字略有修正）
另外胡希恕先生也曾经讲述用生姜泻心汤治疗小儿下利，而出现瞑眩。生姜泻心汤本来是治疗下利的药，但小儿服用后反而下利的更加厉害了。后来，再服第二煎，二日而愈。胡老讲到：用生姜泻心汤方药要注意一点，容易发生眩晕，本来治呕吐、下利的，吃此药后反倒吐的厉害，泻利无度，都不要怕，过后病就好。此方是半夏泻心汤减量干姜而加大量生姜，祛水气的力量相当大，半夏、干姜皆温中祛水，半夏下气祛饮。胃肠病有下利或大便溏，同时有伤食、吞酸，用此方有良效。服药后又是有这种瞑眩的情况，这是药物发挥作用而一时出现的一种特殊的有效状态。
胡希恕先生认为: 由于病重时间久或者经过误治导致人体虚弱，常发生意想不到的暝眩状态，出现 “发烦目瞑、必衄” 的瞑眩状态时，这个病必好。除此之外，其他如发狂、暴烦、如醉、虫行、黑便、呕脓等瞑眩症状，临床上也时有发生，需要注意分辨。
瞑眩反应的发生与患者体质、情绪、身处环境、所患疾病、药物及机体敏感性等相关，因此其发生具有很大的不确定性。胡希恕先生认为瞑眩为一种疾病欲愈的反应，凡是虚证在用药对症病情好转时大凡都要发生瞑眩反应。
那么如何分别瞑眩和毒副作用呢？网络上有老师总结几点，我转述在这，请大家参考：第一、暝眩反应一般时间都很短，如果是误治或用药过猛，出现不良症状的时间要长。第二、瞑眩反应一般情况由重到轻，反应的程度可随着疾病的减轻而逐渐消失，而副作用则是由轻到重，甚至可以导致病情加重。第三、体质好的人瞑眩反应一般不太明显，而阴证病人出现概率比较大，而副作用则不然，无论体质的好坏使用后都会出现毒副作用。
虽然瞑眩反应的临床表现不止一种形式，例如柴胡证的战汗、泻心汤的下利、乌附剂的吐水等等（陆渊雷）。但究其根本乃是正邪斗争剧烈时的机体表现，是邪有出路的反应，且预示病情的转机。“凡病……阴阳自和者，必自愈。”因此，可以认为瞑眩反应的出现是实现“阴平阳秘”的过程，是疾病向愈的佳兆。
最后，瞑眩是机体内正邪斗争剧烈的一种表现，多发生于阴证或久病正气虚衰的患者身上，是服药后有效验的一种特殊反应，是疾病向愈的一种征兆。但是对于医者，可能最关键的不是理解和关注瞑眩症状，也不是用瞑眩表现以解释自己处方的正确性，而是应该把重点放在如何才能做到辩证准确、方证对应而治愈疾病。
今天的笔记就写到此，下次再见，如果还有下一次的话。
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