早先自己写的一篇文章，算是我治疗发热疾病的心法。
基于“阳浮者热自发”及常用方剂探讨发热证治
发热指患者体温升高或体温正常而自觉全身或局部发热的感觉[1]。在中医学历史长河中，虽然有六经、卫气营血及八纲辨证等辨治理论体系，医家治疗发热方法众多，但正如治疗咳嗽之“咳不止肺，而不离肺”，总有一种理论可作为提纲挈领的指导思想。“阳浮者热自发”出自汉·张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，其认为由于外感风邪导致的“阳浮”是发热的根本病机。后世医家辨治发热，虽未明言此指导思想，但方药均围绕祛除阳浮状态而设立。近年来，新型冠状病毒、甲流等发热性传染疾病轮番侵袭我国，从中医经典出发探讨发热的治疗有着重要的意义。1.阳浮者热自发
“阳浮者热自发”出自医圣张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发……翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”历代医家对条文中“阳浮”的阐释可分为“脉象说”与“病机说”两派，但两派医家在阐释太阳中风证发热病机时均解释为阳浮，阳气浮蓄于体表故见发热。清·尤怡《伤寒贯珠集》即认为：“阳浮者，不待闭郁而热自发……风为阳邪而上行，卫为阳气而主外，以阳从阳，其气必浮，故热自发。”[2]清·吕震名《伤寒寻源》亦认为：“卫本行脉外，又得风邪相助，则其气愈外浮，阳主气，风为阳邪，阳盛则气易蒸，故阳浮者热自发也。”[3]在众多病因中，太阳中风仅为引起阳浮发热之一端。《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃固。”“阳秘”指阳气固密不散。阳气运行正常，人体得以温养和煦，体温相对恒定[4]；“阳浮”则阳气因某种原因不能秘藏，阳气相对浮越则见异常发热。应用“阳浮者热自发”理论指导发热的治疗，关键在于辨证分析“阳浮”之原因，施以对证方剂。人体阳气根源于肾，萌芽于肝，培植于脾胃，宣布于心肺，布散于不同部位的阳气亦有不同名称[5、6]，然而发热时其阳气浮越之病机则一，治疗当围绕“阳浮”进行论治。2常见发热类型及代表方剂
2.1风寒束缚体表阳浮
生理情况下卫气循行如环无端，若外来邪气侵犯，卫气奋起抗邪，蓄于体表，则“腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热”[7]，见恶风恶寒、发热等症。此类发热，阳气因外来邪气困阻浮越于体表，氤氲为热，故治疗当解外来邪气，令卫气得以巡行有司，则发热可愈。代表方如麻黄汤、败毒散。麻黄汤中麻黄、杏仁、桂枝，宣肃肺气，透发太阳皮毛经邪。败毒散为益气解表之代表方剂，方中羌活、独活、茯苓等品，兼有祛湿之功。且用人参少许，有益气之效，增强诸药祛邪能力[8]，又能防汗伤阳气，失其本身巡行之能。可用于治疗素体偏气虚夹湿，又外感风寒湿邪，卫气浮蓄于体表之发热。解表类方剂之所以能够退热，并非“发汗带走热量”，而是在解除影响卫气巡行的病邪因素后，阳气得以“如环无端”而无所愆滞，恢复正常升降出入，无所蓄积故发热解。仲景叮嘱言“不可如水流漓，病必不解”，若发汗太过，气津受伤，阳气虽不再因外来邪气蓄积体表，但却失去本有的固摄功能[9]而仍然浮越，故不得愈。2.2阳明积热阳浮
阳明是人体阳气最为旺盛之处，仲景称外来邪气入阳明后“阳明居中主土也，万物所归，无所复传”，其在外来邪气发病中之重要性可见一斑。因阳明为“蕴痰、蕴湿、食积之乡[10]”，诸邪气均能影响气机，卫气不利，难以秘藏，壅滞“浮越”而发热。治疗上当辨视邪气种类，随证治之，令阳气恢复流通，则积热可消，发热可退。代表方剂如承气汤（厚朴七物汤）、保和丸、三仁汤、达原饮（三消饮）等。承气汤、厚朴七物汤、保和丸等方剂治疗饮食积滞于胃肠，组方用药重在消积导滞。三仁汤方中三仁（杏仁、白蔻仁、薏苡仁），配伍半夏、厚朴、通草等味，可“宣上、畅中、渗下”，祛除“性质黏腻，易阻气机”的湿邪。明·吴又可《温疫论》言：“吾身之阳气，因而屈曲，故为病热。”[11]达原饮（三消饮）虽被吴氏称为邪伏膜原证，然从用药及现代医家应用经验看，达原饮及三消饮证主要以湿邪阻遏气机，阳气蕴积化热为主。方中槟榔“能消能磨……为疏利之药”，厚朴“除戾气所结”，草果“辛烈气雄”，三味药共同“令邪气溃败”。三消饮在达原饮基础上加三阳经药羌活、葛根、柴胡及大黄[12]，更凸显出祛除阻遏气机而令阳气浮越之邪气在发热类疾病治疗过程中的重要性。2.3少阳枢机不利阳浮
少阳为阴阳枢机，又为三阳枢机[12]。少阳枢机不利可令三阳经气不畅，阳气运行怠缓，表现为相对的“阳浮”，即阳气较正常情况运行更为缓慢，因而蓄浮发热。此类发热代表方剂首推《伤寒论》大、小柴胡汤，以及后世蒿芩清胆汤。柴胡，《本经》载其有“推陈致新”之功，配合方中其他药物，可条达三焦，舒畅气机。蒿芩清胆汤与小柴胡汤相类，方中不用柴胡而用青蒿，亦有“发陈致新[13]”之意。而方中行气利湿药物较小柴胡汤为多，因湿邪黏腻呆滞，气机不畅，故用药重在化湿行气，可奏湿邪去而枢机利之功，从而治疗发热。2.4气虚、血虚无力固摄阳浮
2.4.1气虚固摄无力
阳气既有推动作用，也有固摄作用。若阳气虚弱至一定程度，失却固摄功能，便易浮越而发热，“元气无所归著，阳浮则倏热[14]”，代表方如独参汤、补中益气汤、六味回阳饮等方剂。独参汤以一味人参成方，有甘温补虚、大补元气而固脱之功，可收摄浮越于外之阳气。李东垣以补中益气汤治疗“气高而喘，身热而烦”之气虚发热[15]。若阴阳俱衰，阴衰不恋阳，阳虚不摄阴，则可投张介宾六味回阳饮。方中以人参、附子、干姜、炙甘草即四逆加人参汤补气回阳，所谓“无形之气所当急固”，并用大剂量熟地配合当归益阴养血，阴血足则阳气有所依托，则外越之浮阳庶可收回，恢复阴平阳秘状态。2.4.2血虚固摄无力
血为气之母，血能载气，有承载阳气的功效。明·王纶《明医杂著·医论》言：“凡妇人产后阴血虚，阳无所依而浮散于外，故多发热。治法用四物汤补阴血，而以炙干姜之苦温从治，收其浮散之阳，使归附于阴。”[16]清·李用粹《证治汇补·发热》亦言：“血虚发热，一切吐衄便血，产后崩漏，血虚不能配阳，阳亢发热者，治宜养血。”[17]此类发热因血虚不能承载阳气，阳气无宅可归而浮越，故治疗以补益血液，令其能承载阳气为主，代表方如当归补血汤、十全大补汤。当归补血汤虽为李东垣治疗血虚发热名方，然而方中黄芪用量达一两，而当归仅有二钱，即“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，体现出固摄阳气在发热治疗中的重要性。薛立斋擅长应用十全大补汤、八珍汤、人参养荣汤等益气养血方剂治疗各种原因如外伤、产后等损伤气血导致的发热[18]。2.5肝肾疏泄过度、阴虚火旺导致阳浮
肝肾居于下焦，内含龙雷之火，即元阳。正常情况下，龙雷之火蛰藏于肝肾，徐徐化为生气，是为阴平阳秘。若肝肾阴虚，龙雷之火便有飞越之势，即古人所谓“水浅不养龙”，外浮而致发热。治疗以补肝肾之阴为主，导龙入海。龙雷之火之浮越，阴虚并非必然条件，若龙雷之火自身过旺，则当苦酸清敛。代表方剂为知柏地黄丸、黄芩汤等。仲景《伤寒论》言黄芩汤“彻其热”、“除其热”，方中黄芩苦寒能清肝胆，白芍微苦微酸微寒，可养肝血、平肝阳。二药配伍，可清龙雷之火之过度疏泄，火不外泄则发热自愈。知柏地黄丸主治阴虚火旺证，方中地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻“三补三泻”为“补方之正鹄”，加盐水炒知母、黄柏，既能滋补肝肾之阴，又可引龙雷之火潜藏肾水之中[19]，从根本解决“阳浮”，故善治疗骨蒸潮热、阴虚发热。2.6瘀血导致阳浮
仲景《金匮要略》言：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。”吴鞠通《温病条辨》进一步指出：“少腹坚……夜热……脉沉实者，蓄血也。”并变化仲景桃核承气汤为桃仁承气汤治之[20]。王清任《医林改错》运用血府逐瘀汤治疗“每晚内热，兼皮肤热一时”，其认为“血瘀轻者, 不分四段, 维日落前后烧两时, 再轻者, 或烧一时……此是血府血瘀”，并提出“虚热愈补愈瘀, 实火愈凉愈凝”的观点[21]。瘀血阻滞营卫运行，气血蓄积化热而内燔外灼；且瘀血阻碍气机升降出入，影响“血能载气”之生理，阳气外浮，表现为发热。代表方剂如桃仁承气汤、血府逐瘀汤等方，视瘀血停留之原因与层次轻重，祛瘀而条达气机，则热自去。3.阳气层次决定热型。
发热因阳气分布层次、部位之别而有不同热型。譬如风寒束缚体表，卫气浮越蓄郁于皮毛，常见皮肤色红而触之烫手。阳明食积、湿热往往见到湿遏热伏的身热不扬，扪久则觉烫手；手足心潮热等。而肝肾疏泄过度、阴虚火旺导致的发热，其阳气由内浮越于外，故多见骨蒸潮热。气血亏虚之发热亦可见高热“证象白虎”，说明阳气无根而浮越程度十分严重。种种热型，虽皆由阳浮不能秘藏而发热，但因阳气分布层次等区别而可见不同热型。4.热度取决于阳气浮越程度
基于发热源于“阳浮”的认识可以看出，发热的体温高低由阳气浮越积蓄程度决定，而非证型，阳气浮越积蓄较多则发热重，浮越较少则发热轻。李东垣于补中益气汤条言“除大热”、“（黄芪）劳役病热甚者一钱”[22]，当归补血汤之“血虚发热，证象白虎，惟脉不长实为辨”等，说明即便是虚寒性发热，亦可表现出较高热度。万有生[23]指出：“脾气虚甚，导致血虚，使气无所附，引起虚阳亢奋……虚阳亢奋程度的轻重，决定着气虚发热的高低。即其虚阳亢奋程度重的则发高热，否则发低热。”[1]李灿东,方朝义主编.中医诊断学[M].第5版.北京:中国中医药出版社,2021:71
[2]清·尤怡著,孙中堂主编.尤在泾医学全书[M].北京:中国中医药出版社,1999:10
[3]清·吕震名著,王琳等校注.伤寒寻源[M].北京:中国中医药出版社,2015:93
[4]王庆其主编.内经选读[M].北京:中国中医药出版社,2003:118-119
[5]张锡纯.医学衷中参西录[M].太原:山西科学技术出版社,2009:94
[6]黄璐明.关于阳气概念内涵和层次的思考[J].中国中医基础医学杂志,2009,15(07):487-488.DOI:10.19945/j.cnki.issn.1006-3250.2009.07.006.
[7]战国·佚名编著.黄帝内经素问[M].北京:中国医药科技出版社,2016:144
[8]清·喻嘉言著,于恒校注.寓意草[M].北京:中国医药科技出版社,2011:101-102
[9]郑洪新,杨柱主编.中医基础理论[M].第5版.北京:中国中医药出版社,2021:91-92
[10]清·吴贞著,周利等校注.伤寒指掌[M].北京:中国中医药出版社,2016:8
[11]明·吴有性著,张成博等点校.温疫论[M].天津:天津科学技术出版社,2005:3-5
[12]清·张隐庵注释,高士宗纂集,张金鑫校注.伤寒论集注[M].北京:学苑出版社,2009.
[13]明·卢之颐,张永鹏.本草乘雅半偈[M].北京:中国医药科技出版社,2014:229
[14]清·叶桂.临证指南医案[M].北京:中国医药科技出版社,2011:308
[15]史琳琳,郑娴.基于古代文献分析补中益气汤的主治疾病[J].中成药,2023,45(02):652-656.
[16]明·王纶撰,沈凤阁点校.明医杂著[M].北京:人民卫生出版社,1995:7
[17]清·李用粹撰,竹剑平等整理.证治汇补[M].北京:人民卫生出版社,2006:130
[18]明·薛己著,盛维忠主编.薛立斋医学全书[M].北京:中国中医药出版社,1999.
[19]孙文熙,李津,陈梦彤,温俊茂,李红梅,于天启.浅析龙雷之火[J].辽宁中医药大学学报,2020,22(05):193-195.DOI:10.13194/j.issn.1673-842x.2020.05.047.
[20]清·吴鞠通著,卢红蓉编校.温病条辨[M].北京:人民军医出版社,2005:189
[21]清·王清任著,欧阳兵,张成博点校.医林改错[M].天津:天津科学技术出版社,1999:18
[22]金·李杲著,张年顺等主编.李东垣医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2006:11
[23]万友生.略谈“甘温除大热”[J].新中医,1991(02):21-23.DOI:10.13457/j.cnki.jncm.1991.02.014.
