一、論第64条:
发汗过多,其人叉手自冒其心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。
桂枝四两、炙甘草二两。
上二味,以水二升,煮取一升,去滓,顿服。
二、注解:
1、药证:
桂枝味辛,可温经通阳,尤其擅长温通心脏的阳气;
炙甘草味甘,可以益气温阳。桂枝与炙甘草搭配,辛甘化阳,能够起到补心阳的功效。
2、桂枝甘草汤的适应症包括胸闷、心慌、气短、怕冷。
3、桂枝甘草汤能补肝,升阳,定惊平冲。用于肝虚之气上冲心欲得按、恐惧惊悸等证,常因发汗误治或七情所伤。
肝虚则恐,肝实则怒。肝虚则气上冲心,肝实则胁腹满痛。桂枝甘草汤以辛温桂枝为君,升阳补肝平冲,以甘平甘草为臣,补气缓急止惊,二者相伍,专用于肝虚所致气上冲,为桂枝汤之精简力峻之方。
冯世纶认为,桂枝甘草汤主治“急剧的气上冲”,黄煌认为,桂枝甘草汤主治 “恐惧”,皆合肝虚之理,故此方当为补肝、定惊平冲之经典方。
心悸,指的心律失常发生的心跳,心慌的一种病症。悸,《说文》训为“内动”,心悸,也就是心内动。有的医书也叫“心筑惕”,筑、形容心悸犹如物檮之状,惕、则指悸动而心神不安。
“心悸”的搏动,乃是失常的,没有节律可言的,它使人有明显心跳、心慌的感觉,并往往伴有胸满、气短等证,所以,属于病态反应。
4、桂枝甘草汤,乃心虚失养之类。
1)心阳虚悸证:心悸,胸闷,汗出,悸则欲得按,按则舒,面色萎白,形寒,舌淡,苔薄,脉虚无力。
2)胃阳虚悸证:胃脘疼痛,胃中时有筑筑然跳动,按之则舒,或呕吐,或恶心上,或形寒,舌淡,苔薄,脉弱。
总之,本方证属虚证、寒证、里证。临床证候为发汗过多之后,或平素阳虚者,见心悸而有空虚感,以手按之较舒,甚者兼有耳聋,脉虚数无力。仲景用桂枝、甘草加味以制动悸、平冲气之方甚多。
5、清·柯琴注
汗多则心液虚,心气馁故悸;
叉手自冒,则外有所卫,得按则内有所凭,则望之而知其虚矣。
桂枝为君,独任甘草为佐,去姜之辛散、枣之泥滞,并不用芍药,不藉其酸收,且不欲其苦泄,甘温相得,气血和而悸自平。
与心中烦、心下有水气而悸者迥别。
6、清·黄元御注
汗亡心液,火泻神虚,故叉手自冒其心。冒者,覆也。
汗多阳亡,温气泻脱,风木不宁,而土败胃逆,浊气填塞,风木上行,升路郁阻,故心下动悸,欲得手按,以宁神宇。
桂枝甘草汤,桂枝疏木而安动摇,甘草补土以培根本也。
三、应用加减
1、若患者心悸,自觉心下有气上冲,胸闷憋气,小便不利,舌淡胖或舌苔水滑者,可在桂枝甘草汤基础上加茯苓20~80g、大枣10~20g,取茯苓桂枝甘草大枣汤之意,以温阳利水,平冲降逆。2、若患者心悸胸闷,动则头晕目眩,恶心呕吐,舌淡胖,苔白腻或水滑者,则可在桂枝甘草汤基础上加茯苓20~40g,白术10~28g,取茯苓桂枝白术甘草汤之意,以温阳健脾,利水降冲。
以上茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓桂枝白术甘草汤二方虽以茯苓为君药,但其方证病机均有阳虚心悸,故仍用桂甘以辛甘化阳。另外,茯苓为药食同源之物,在以上二方中可用至大量。
3、若患者肾阳亏虚,阳虚水泛而出现眩晕、心悸、水肿,又有心悸喜按、畏寒、低血压的表现,舌淡胖,苔白滑,脉沉细,则可以用桂枝甘草汤合真武汤,两方叠用以温阳利水以并温通心阳。
4、若患者心悸喜按,畏寒,伴有头晕目眩,小便不利,或四肢浮肿,苔白,脉沉或弦,则用桂枝甘草汤合泽泻汤,温通心阳台同时蠲饮利水。
5、若患者心悸喜按,恶寒无汗,发热,困倦乏力,嗜睡,舌淡苔白,脉沉,则可用桂枝甘草汤合麻黄附子细辛汤以温阳散寒通脉。
6、若患者胸闷、气短,胸痛,或喘气,咳嗽,畏寒,舌淡,脉沉细或沉紧,则可用桂枝甘草汤合瓜蒌薤白白酒汤以宣痹宽胸祛痰。
7、若患者心悸,烦躁不安,失眠,畏寒肢冷,气短汗出,舌淡苔白,脉沉迟,则可在桂枝甘草汤基础上减桂枝为10~15g,加生龙骨15~30g,煅牡蛎15~30g,取桂枝甘草龙骨牡蛎汤之意,减辛甘发散之力,在温阳的同时重镇潜敛,安神除烦。
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