便秘是指由于大肠传导功能失常,排便周期延长,或周期不长,但粪质干结难解,或粪质不硬,虽有便意,而排出不畅的病证。
临床常伴腹痛,腹胀,嗳气,食欲减退等症状。
《读医随笔·方药类》载:“燥屎为津液耗虚,肠胃燥结,而屎不得
下”;
《扁鹊心书·便秘》载: “老人气虚,及妇人产后血少,致津液不行,不得通流,故大便常结” ;
《名医杂著》载: “证属形气病,形气俱不足,脾胃虚弱,津血枯涸而大便难尔”。
因此,阴阳气血不足均能造成排便困难。
笔者查阅近几年关于便秘的文献,现将中医学病因病机与辨证论治综述如下。
病因病机
中医学认为,便秘因大肠传导功能失常,造成粪便在肠内停留时间过长,粪质干燥或坚硬,因而艰涩难下。
其与脾、胃、肝、肺、肾等脏腑功能失调息息相关。
脾与胃
脾胃同居中焦,脾属阴土,胃为阳土,二者一阴一阳,一运一纳,一升一降,有机协调,共同完成饮食的受纳、腐熟及排泄过程。
薛生白指出: “心阴虚则易汗,肺阴虚则多咳,肝阴虚则火升,肾阴虚则发热,脾阴虚则便秘。”
脾阴虚是便秘的主要根源。
脾乃诸阴之首,得水谷之精微而化生阴液,是人体后天阴液产生的源泉。
脾阴可滋养五脏,五脏之津液亦通于脾,故脾阴亏虚与肠道津亏互为影响。
“太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安。以脾喜刚燥,胃喜柔润故也。”脾胃阴阳燥湿相济,若脾湿太过,伤阴,则导致脾运胃纳失常。
脾湿则其气不升,胃燥则其气不降,故而出现中满痞胀、排便异常等脾胃失调症状。
大肠的传导作用,有赖于脾升胃降功能的正常发挥,若脾气不足,清气不升,精微不布,则胃津亏虚,肠道干涸,以致燥屎内留而便结难下。
肺与大肠
肺主气,司呼吸,朝百脉,主宣发肃降。
肺与大肠,一脏一腑,一阴一阳,既有经脉互相络属构成表里关系,又有生理上互相协调。
《血证论》载: “肺移热于大肠则便结,肺津不润则便结,肺气不降则便结。”
可见肺之实热、阴虚、宣肃失职均可引起便秘的发生。
肺气肃降正常,则有助于大肠的传导,大肠传导功能正常,则有助于肺气肃降顺畅而呼吸匀调。两者在病理上也互相影响。
若肺气失于肃降,津液不能下达,或肺气虚弱,推动无力,可见大便困难或秘结; 若大肠实热便秘,腑气不通,可影响肺气肃降而咳喘胸满。
由肺病所致的大便异常,均可从肺论治。
具体方法:如宣肺肃肺理肺气、补益肺气、补益肺阴等,因此便秘时治肺即肠病治肺。
肾与大肠
肾为先天之本,是生命的原动力,有藏精、主生长发育生殖、主水液代谢等作用。
《景岳全书》载: “肾为胃之关,开窍于二阴。所以便之开闭,皆肾脏之所主。”
因年老体衰,肾阴亏虚,而致阴虚肠躁,阴损极阳,导致肾气亏虚,不能润养,日久则大便干结,肾气亏虚无力推动致大便难解。
肾主二窍司二阴,又主五液,故津液盛则二便调和,故肾实则津液足,而大便滋润; 肾虚则津液竭,而大便燥结。
肾脏“关门不约”,影响脾胃及大肠的功能,脾胃升降失司,使胃气上逆,从而出现酸腐、喛气、胃痛、腹胀、恶心、呕吐、呃逆等症。
大肠传导失司,或出现气化无权的阳虚便秘,或为津枯热结、无水行舟的阴虚便秘。
肝与大肠
《医经精义·脏腑通治》载:“肝与大肠通,肝病宜疏通大肠,大肠病宜平肝为主。”
肝主藏血,调节全身血液,血液充盈肠道,肠道濡润,糟粕顺利排出;
肝主疏泄,调节全身气机的运转,气机升降有序,在气机的推导下肠道糟粕排出。在经络循行上魄门为肝经的循行之所。
肝的疏泄正常,则胆汁能正常地分泌和排泄,促进脾胃的健运功能;
若肝之疏泄失常,则胆汁分泌和排泄不利,进而影响脾胃的升清和降浊功能,出现运化水谷精微失利,继而引起大便秘结的病机变化。
因此,肝阴亏虚,疏泄功能异常,气机升降无序,则大肠传导功能失司而出现便秘。
辨证论治
根据寒热虚实的病机特点可将便秘分为 6 型:
实证:热秘、气秘;
虚证:气虚便秘、血虚便秘、阴虚便秘、冷秘。
实秘——热秘证
临床症见:大便干结,小便短赤,面红心烦,或有身热,口干口臭,腹部胀满,按之作痛,舌红苔黄或黄燥,脉滑数。
肠胃积热型常可见舌质红干、舌苔黄燥、或起刺。
因素体阳盛,或因饮酒过量,或喜食辛辣厚味之物,或外感热病救治不当,肺脏燥热下移大肠等都导致胃肠积热,耗津伤液,肠道干涩,大便燥结。
施治原则:泄热导滞,润肠通便,益气养阴。
临床治疗实证热秘,不能偏执泻火通便,以免损伤气阴,须兼顾健脾和中,益气养阴固本,攻补兼施。
用泻下药通便药,用量宜从小剂量开始,中病即止。
代表方:选用“承气汤”类方 (即大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、增液承气汤等)加减。
临床对症中成药有:麻仁丸 (软胶囊)、舒秘胶囊、一清胶囊(片)、黄连上清丸。
实秘——气秘证
临床症见:排便困难,大便干结或不干结,欲便不得,排出不畅,嗳气频作,每于情绪不好时便秘加重,便后汗出气短,脘腹痞闷,胀痛,舌苔薄腻,脉弦。
气秘的发生与脾胃升降失调、肝气郁结、肺失肃降等常有关。腑气不通,大肠传导失职,宜开降肺气,解郁宣肺。
施治原则: 顺气行滞,调理肝脾,通便导滞。
肝气得疏,肝脾调和,肺气肃降有权,脾胃升降得宜,则大便通畅。
代表方:六磨汤。
临床对症中成药有:四磨汤口服液、木香顺气丸、沉香化滞丸。
实秘——冷秘
临床症见:排便艰涩,小便清长,面色白,四肢不温,喜温恶寒,腹冷或痛,腰背酸冷,舌淡或胖,脉沉细或迟。
因饮食失调,过食生冷或年老体衰等致阳气虚衰,阴寒凝滞,阳气不行,大肠传送无力,故大便艰涩。
施治原则:温里散寒,通便止痛。脾肾阳虚,阴寒内盛,故宜温补先后天之阳,推动阳气以疏利大便。
代表方:济川煎加减。
临床对症中成药有:苁蓉通便口服液。
实秘——气虚便秘
临床症见:大便不干燥,有便意,但是排便困难,用力努挣则汗出短气,便后乏力,面白神疲,肢倦懒言,舌淡、苔白,脉弱。
此类患者可有努力排便而难以排出、便后无力、自汗出、易疲劳、懒言声低、消化不良等表现。
补肺降气,可助大肠传导之功。
老年人常运动量减少,气机运行不畅,会加重血瘀,直接或间接的影响到排便,导致排便不畅,加重病情,同时也会阻碍气机,影响气机运行。
所以治疗时即使患者并没有明显的血瘀症状,但仍需活血散瘀,以通畅气机。
施治原则:益气润肠,通便活血。气虚则血凝,气虚则无力,故宜益气活血,润肠通便。
代表方:补中益气汤或黄芪汤加减。
临床对症中成药有:补中益气丸。
实秘——血虚便秘
临床症见:大便干结,面色无华,头晕目眩,心悸健忘,唇舌色淡,脉细涩。多见于病后、手术后、妇女生产后及年老体弱之人。
血源于水谷精微中的津液与营气,经心肺的气化作用而成。
《灵枢·决气》载: “中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”
血虚便秘常因病误治,过用发汗、燥热的药物,损伤阴津,或劳役过度,或房事不节等,过度耗伤阴液致肠道干涩。
施治原则:养血润燥通便。
代表方:润肠丸加减。
临床对症中成药有:润肠丸。
实秘——阴虚便秘
临床症见:大便干结如羊屎状,艰涩难行,潮热盗汗,五心烦热,舌红少苔,脉细数,或伴有心悸,颧红,失眠,眩晕,腰膝酸软。
阴虚便秘固当以增液通便为法,然而配伍之法却并非以增液汤收功,以增液汤治疗杂病之阴虚便秘是从温病病机而言,需考虑今之阴虚当与吴鞠通所指阴虚有别,不能单纯大剂滋阴药物。
施治原则:滋阴润肠,滋阴补液,增液行舟。
代表方:增液汤加减。
临床对症中成药有:五仁丸、六味地黄丸。
敷贴疗法
敷贴药物的选择:
实证便秘: 中药组方可包含: 大黄、芒硝、甘遂、冰片等。穴位: 神阙。
虚证便秘: 中药处方可包含肉桂、大黄、丁香、木香、黄芪、当归等。
敷贴穴位的选择: 虚证便秘及实证便秘皆可选用神阙穴,此外可根据证候不同选用相应的背部俞穴。
如实证便秘可选膈俞、脾俞、胃俞、三焦俞、大肠俞等; 虚证便秘可选肺俞、膈俞、脾俞、肾俞、关元俞等。
敷贴时间及疗程: 每日1次,每次 6 ~ 8 h, 3~ 5 天为 1个疗程。
小 结
《黄帝内经太素·腹满》载:“腹满,大便不利,腹大,亦上走胸嗌,喘息喝喝然,取足少阴。”
中医治疗便秘,从肝论治者,多疏肝解郁行气,使肝脏疏泄功能正常;
从脾胃论治者,主要以健脾益气为主,使气机升降功能恢复正常;
从肺论治者,多宣肺润肺为主,使表里配合舒畅;
从肾论治者,多滋补肾阴肾阳,润肠通便。
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