临床角逐：规避医疗纠纷风险，保护医疗专业信誉
李庆功_RN_MHS_CPHRM
当着患者和或亲属的面，一名医生批评另一名医生或护士，这是非常糟糕的事情。本文通过临床案例和各种沟通情境，讲解什么是临床角逐以及怎样规避临床角逐的法律和医患关系风险，从而保护医疗专业的社会信誉和医患关系的信任基础。本文以基锐医改建议结尾。临床角逐的案例
一名45岁的男性患者因爆米花卡在喉咙而来到急诊室。患者咳嗦，呼吸困难；很快，患者呼吸骤停。医生A是患者的家庭医生，医生B是受雇于医院的一名临床医生，还有一名住院实习医生协助他们进行气管插管和心肺复苏。虽然全力救治，患者病情依然不断恶化。医生B对气管插管的效果表示怀疑，想要重新实施气管插管。同时，医生A安排患者转到30英里之外的另一家医院。另外，他们还讨论了气管切开的必要性......关于如何救治患者，3名医生意见不合。医生A坚持转院，患者死于转院途中。此后，他们仍然意见分歧，患者出院小结记录着当晚3个版本的紧急救治事件。医生A说转院之前患者病情稳定；医生B说患者病情不稳定，质疑医生A的决定是遗弃患者；住院实习医生也写出自己的出院记录，同意医生B并批评他未行气管切开。患者家人起诉了这3名医生。原告律师将此描述为“粗制滥造、罔顾后果和令人震惊”。虽然为原告辩护的医疗专家（医生）支持“患者医疗符合医疗标准”，也相信本案“完全可以辩护成功”，但是，3名医生之间的敌意和抨击已经刻画成为永久性的医疗记录。因此，面对陪审团的任何辩护已是全然的苍白无力。临床角逐的概念
在上述案例中，医生言行陷入了一种不幸的临床角逐状态。临床角逐是指一名临床专业人员直接或间接否定另一名临床专业人员的医疗或护理行为，表现为批评、轻蔑、贬低或质疑等不同的言谈举止，表现为口头言语、书面语言、面部表情和肢体动作；而且，这种临床角逐要么面对患者进行要么付诸医疗记录。临床角逐可能发生在医生和医生之间。例如，一名医生可能对术后患者说：“这么大的伤疤！谁给你做的？”。临床角逐可能发生在医生和护士之间。例如，一名沮丧的护士在病历中写道：“一次又一次地呼叫XXX医生，就如同往常一样总是不管不顾”；再如，一名医生在病历中写道：“一如既往，还是没有护士前来帮忙”。当然，诸如此类的批评话语也可以站在或坐在患者本人和或患者家人面前，以口语的方式说出来。临床角逐的当事人范围可能限于朝夕相处的临床团队，也可能跨越临床分科，更可能跨越医院。医疗专科的条块分割、医院等级制度和医生等级制度，都创造或严重增加了临床角逐的机会和风险。面对会诊、转诊、转院或专门寻求“第二医疗意见”的患者，傲慢的医生很容易忘乎所以，他们的言谈举止可能被患者误解为批评或否定“第一医疗意见”。然而，患者经常遗忘、歪曲或错误陈述先前的病史、治疗史或检查结果。面对患者即使不是直接的批评或否定另一名医生或护士，医患沟通也可能暴露临床角逐的端倪：“你能告诉我更多吗？”或“Y医生有没有告诉你，为什么决定这样治疗？”。如果患者不能回答此类问题，或说“我不知道，这要问Y医生”，那么，患者很可能已经开始怀疑Y医生的诊治行为，为日后医疗诉讼或医患冲突埋下伏笔。临床角逐的危害
假设A和B两名医生：A坚决反对B的外科手术决定，但是，B已经说服患者接受外科手术；患者术后并发症或死亡足以证明A正确而B错误。逻辑内容如此这般的医患沟通或医疗记录将构成典型的临床角逐。无疑，A觉得如此记录相当合情合理。然而，医疗记录一旦进入医疗诉讼的审理程序，这种直接批评医疗同仁的言论就直接掉入原告律师的陷阱。即使A和B的治疗都正确无误地符合医疗标准，被告律师也难以辩护患者的真实治疗。本可胜诉的患者诉讼案，也会因为医生发泄挫折情绪的言论而变得难以辩护。只要临床团队或医疗同仁之间的一个人批评另一个人，两者就都暴露于高度的医疗诉讼或医患冲突风险。只要看到或听到医生针对其他临床同事或医疗同仁的批评言论、轻蔑口气、贬低动作或否定表情，患者就很可能立刻警觉进而质疑自己接受的诊断、治疗和护理不当或有问题。这种质疑可能驱使患者寻找律师，以弄清有无医疗过失。即使不然，这种质疑也会破坏医患关系的信任基础，可能引发不愉快或危险的医患冲突。临床角逐经常是一名医生还没有掌握患者全部的医疗史实，就对另一名医生的诊治行为作出否定性评判。通常，这是不正确或不公平的言论。而且，眼前的患者通常没有提供或记忆全部的先前诊断和治疗的细节情况，同时，医生作为批评者也很少事先已经审慎和完整地阅读患者全部的医疗记录。既然批评言论已经脱口而出，这名医生就必须面对一名心烦意乱的患者和另一名愤怒的临床同仁，解释自己为什么这样说话；或者，原告律师可用作强效证据而在法庭上发誓......当然，临床团队的被批评者也可能起诉批评者。怎样避免临床角逐
未经深思熟虑且没有数据支持就脱口而出的贬低、轻蔑或批评性言论，都是临床团队或医疗同仁深具破坏力的不良沟通行为。为了保持医疗专业的社会声誉、维护医患关系的信任基础及规避医疗诉讼或医患冲突风险，医生既要避免诋毁另一名医生的诊治行为，也要避免批评一名护士的临床行为，且不论面对患者还是经由医疗记录。医生并非总是故意进行临床角逐。面对患者不加思索、随口说说、即席评论或幽默之举，都可能暴露于医疗诉讼或医患冲突风险。这同公然批评没有什么两样。例如，一名确实感觉惊讶的医生可能这样说：“啧啧，真想不到是这结果，我从来没见过”。一名同情的医生可能这样说：“这一定很疼吧。当初怎么没找我，我决不会让你这样受罪”。或许，一名医生只是表达医学不确定：“现在的医学还不能包治百病，对不对？”规避临床角逐风险，医生必须谨言慎行。虽然医生试图表达同情、理解或人道，但是，患者可能将这些有意无意的言论解读为批评、贬低或质疑。甚至，即使一言不发也会如此；例如一名患者作证说：“我告诉X医生Y医生的处方药是什么，X医生当时的表情让我知道Y医生的药物处方出了什么问题。X医生显得很惊讶，好像难以置信；他摇摇头，皱着眉头没说什么，但是，我知道，X医生认为Y医生已经做错了什么事情”。医生下意识的临床角逐还有另一种情况。在临床教学的查房过程中，医生面对学生和患者公开讨论另一名类似患者的不当治疗，现场患者听说了这种问题描述和医生交谈，也会理解为临床角逐性的批评言论。虽然患者没有证据怀疑当前的医疗行为，但是，患者已有证据怀疑医疗专业有时不可信赖。而且，患者出院后可能将此逸闻付诸街谈巷议，以至于医疗专业的社会声誉遭受破坏，从而在整体上侵蚀医患关系的信任基础。当然，医生可以理由充足地评判另一名医生的临床医疗行为不当或过失，例如，外科手术器械滞留患者体内，X-光显示明显的骨折而先前的医生已经漏诊。诸如此类的证据确凿的临床失误都是医生不得不面对患者进行讨论的棘手问题。不过，医生还是要谨言慎行。例如，即使外科手术器械滞留患者体内，医生也可以避免针对外科手术的批评言论；这时，医生应当客观陈述：“我在X-光下看到一把外科钳子，导致你肚子疼。你需要另一次外科手术，把钳子取出来。你什么时候方便来做手术？”。注意，医患交谈的关注焦点是当前的医疗问题而非先前的主管医生。注意，医生要将患者的注意力导向如何解决问题，而不是导向揭批自己的医疗同仁。基锐医改建议
就中国大陆内陆的卫生系统而言，解决绝大多数医患关系本位的临床实践问题都必需系统化改革卫生政策和系统治理。即使关于一名医生批评另一名医生或护士的临床角逐问题，也是这样。规避医疗纠纷风险，保护医疗专业信誉；这首先是一个国家或地区的卫生系统治理问题。
- 接纳和践行世界医学会的医学伦理守则。
- 系统化改革医学教育、医疗执业资格考试和证照管理，废止医生等级制度。
- 建设以民为本和价值本位的整合健康服务分层提供系统，废止医院等级制度。
- 建立及实施医院风险管理项目。
- 建立及实施医院品质持续改良项目。
- 接纳和践行证据本位（循证医学）国际先进的临床指南或医疗规范。
- 系统化检讨和改良医患沟通、临床团队沟通和医疗记录。
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