《必杀技》是'心在线'与航天中心医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏，每周四与您相约。'福尔摩斯医生'目光犀利，能从细微之处洞察临床事件本质，并教给您临床诊断的必杀技能。
临床中ST段抬高常见于急性心肌梗死、急性心包炎、应激性心肌病、室壁瘤等多种疾病。然而，很多另类的原因也会引起ST段的抬高，如膈肌上抬、心脏电复律后等。之前介绍过许多这方面的内容，相信大家已经不会单纯地将ST段抬高等同于急性心肌梗死了。
本期，主要介绍心房复极波与ST段抬高。心房复极波（atrial T wave，Ta），即心房复极过程中在心电图上所记录到的波形。
病例资料
病例1
该病例曾发表于Am J Med。62岁，男性，因胸痛2周加重2天急诊入院。2周前患者静息状态下突发胸痛，伴向左上臂疼痛、麻木感。既往有高脂血症病史。入院后，立即给予舌下含服硝酸甘油，症状立即减轻。查体：心率73次/分，血压163/85mmHg。入院心电图示：II、III、aVF导联ST段抬高（图1）。遂给予患者阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、硝酸甘油等药物治疗。
图1
随后，患者疼痛症状消失，再次复查心电图示：下壁导联ST段恢复正常（图2）。心脏超声未见任何室壁运动异常。心肌酶阴性。平板运动实验阴性。
图2
再次详细分析入院心电图（图1）我们可以发现II、III、aVF与V3~V6导联P波倒置，表明为来源于左房下部的异常起源的心房节律。因此，认为患者入院心电图出现下壁导联ST段抬高是因心房复极波的影响。
病例2
53岁，男性，有典型的心前区疼痛史。心电图示：偶发室上性早搏，伴ST段抬高（图3）。可以看出，II导联第二个心电图为室上性早搏，且P波倒置，伴ST段抬高（箭头所指），其中II导联放大后，我们可以更清楚地看到P波的倒置及ST段的抬高。
图3
以上两个病例有一个共同特点，即心房均为异常起源，且均在出现倒置P波的心电图导联上出现了ST段抬高。并且ST段抬高不是因冠脉病变导致，而是受心房复极波的影响。
讨论
下面就让我们讨论一下，心房复极波是如何对ST段产生影响的。
1.心房复极波在心电图上的表现是什么？
我们都知道，P波代表心房的去极化，在心房去极化之后会出现心房复极化过程，即出现心房复极波（Ta波）。心室去极化过程由心内膜到心外膜，而复极化过程与去极化过程相反，由心外膜到心内膜；QRS波（代表心室去极化）与T波（代表心室复极化）方向相同。而心房去极化与复极化过程均由心内膜到心外膜，故心电图表现上P波会与Ta波方向相反，即在窦性心律时，当P波向上，Ta波向下。但在体表心电图上，Ta波的振幅很小，且正常窦性心律时，Ta波被QRS-T波群（心室去极化及复极化过程）掩盖，因此正常心电图上，通常看不见心房复极波。
然而，二度II型或三度房室阻滞时，由于P波后较长的时间段未伴有QRS波，可在心电图上表现出Ta波。图4为房室阻滞患者的心电图，可见在第二个P波(P2波)之后表现出Ta波，第三个P波（P3波）与QRS波融合，其后仍可看见Ta波。同时，可以观察到Ta波与P波的方向相反。
图4：房室阻滞患者，在第二个P波之后表现出Ta
图5为交界区心律，可以看见前3次为交界区心律且P波为逆P，T波之后都有一个方向相反的Ta波。当第四跳恢复窦性心律的时候，T波后面没有了Ta波。
图5：交界区心律
2.心房复极波如何对ST段产生影响？
文献报道，心率加快与Ta波振幅的增大有关，当出现心率增快伴P-R间期缩短，Ta波振幅的增大会导致ST段出现假性压低。这些假性压低多见于运动平板试验中，且常为下壁导联。
图6为35岁女性的运动平板实验结果，下壁导联可见ST段水平型压低，P-R间期呈下斜型压低。此患者有典型心绞痛症状，但冠脉造影未见任何异常。因此，运动平板实验为假阳性压低。
图6：下壁导联可见ST段水平型压低，PR段下斜型压低
其中，可以用P-R间期和ST段是否能较光滑地连成圆周形弧线（无明显挫折）来粗略地判断运动平板实验是否为假阳性。若P-R间期和ST段能较光滑地连成圆周形弧线则为假阳性；反之，则为真阳性。
可以看出，当心率增快，P-R间期缩短时，Ta波振幅的增大会导致ST段出现假性压低。正如病例1中，心房波来源于左房下部的异常起源点，在心电图上表现为II、III、aVF与V3~V6导联P波倒置，由于Ta波与P波的方向相反，故其Ta波方向向上。同时，患者心率增快伴P-R间期缩短，导致Ta波向上振幅的增大，下壁导联心电图则表现为ST段抬高。
文献报道，室上速可导致异常的心房激动顺序和P-R间期缩短，在P波倒置的心电图导联上也可出现ST段的抬高，故病例2中，出现室上速的II导联ST段抬高。
因此，分析心电图时一定要首先详细观察心电图的P波。当心房激动顺序发生改变时，如室上速及起源于心房下部的异常激动点，在P波倒置的心电图导联上可出现ST段抬高。
小结
临床工作中经常会碰到胸痛的患者，心电图往往是首选的检查手段。当我们看到心电图有ST段抬高的时候，一定要再观察P波是否正常。若发现P波异常且在P波倒置的心电图导联（主要集中在II、III、aVF导联）也出现了ST段抬高，且心肌酶未发现异常，我们就要认为其为假性ST段抬高，而排除急性心肌梗死。
参考文献（滑动查看）
1. Srour, J.F. and O. Hyder, Catch the Ta wave: a source of ST-segment elevation. Am J Med, 2014. 127(4): p. 288-90.
2. Puletti, M., et al., Atrial repolarization: its role in ST elevation. J Electrocardiol, 1979. 12(3): p. 321-4.
3. Childers, R., Atrial repolarization: its impact on electrocardiography. J Electrocardiol, 2011. 44(6): p. 635-40.
4. Tranchesi, J., V. Adelardi, and O.J. de, Atrial repolarization--its importance in clinical electrocardiography. Circulation, 1960. 22: p. 635-44.
5. Ellestad, M.H., Role of atrial repolarization in false positive exercise tests. J Am Coll Cardiol, 1991. 18(1): p. 136-7.
周航，北京大学医学部在读研究生，攻读方向：心血管内科。
赵运涛，副主任医师，北京大学医学博士，现任职于北京大学航天中心医院心内科。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委；北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。《心电图杂志（电子版）》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇，分别发表于《Annals of Internal Medicine》，《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等国际著名杂志。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》审稿人。
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