《必杀技》是'心在线'与航天中心医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏，每周四与您相约。'福尔摩斯医生'目光犀利，能从细微之处洞察临床事件本质，并教给您临床诊断的必杀技能。
本期导读
房颤，是临床工作时经常遇到的一种心律失常，容易导致血栓等疾病，且药物及消融治疗手段成功率差强人意。同时，更因其反复发作，使广大心血管医生及患者伤透脑筋。其实有时，我们需要静下心来，仔细分析，您会发现有些'房颤'可能是'假房颤'。本期，三重奏'假房颤'病例带您大开眼界。
【一重奏】
39岁，男性。患者运动后出现心悸，既往无结构性心脏病病史。心电图示：P波消失，QRS波'不规律'出现，RR间距不等（图1）。乍看之下，诊断'房颤'。
图1
但是，仔细分析心电图，可以发现QRS波存在着有规律的不等（regularly irregular），RR间距虽然不等，但是依然存在着有规律的变化，红色、黄色、蓝色分别代表不同的RR间期。因此，这并非房颤特征性的绝对不齐，无规律的不等（irregularly irregular）。
心脏电生理检查发现该患者存在房室结多径路，前六次心搏为心动过速发作，室房1:1传导，通过一条快径路逆传、三条慢径路前传，从而形成房室结折返性心动过速。后四次心搏为心动过速终止后窦性心律。随后行慢径路射频消融术治疗，心动过速得以根治，患者心电图恢复正常（图2）。
图2
梯形图也可以帮助我们更好地理解心动过速的机制，紫色线代表快径路，红色线、黄色线、蓝色线分别代表不同传导速度的慢径路（图3）。图3最下面为梯形图放大图，箭头所示为电活动传导方向，当激动沿快径路（紫色箭头）逆传心房后，又经过第一条慢径路（红色箭头）下传至心室；此时，快径路（紫色箭头）已经恢复不应期，于是再一次将激动逆传心房，再经过第二条慢径路（黄色箭头）下传至心室；快径路（紫色箭头）继续将激动逆传心房，再经过第三条慢径路（蓝色箭头）下传至心室，然后经过快径路（紫色箭头）逆传至心房。如此通过一条快径路、三条慢径路，形成房室结折返性心动过速。因慢径路传导速度不同，故RR间期不等。
图3
【二重奏】
43岁，女性。患者因心悸待查入院，既往无结构性心脏病病史。初始心电图：P波消失，RR间距不等（图4A）。考虑诊断'房颤'，给予氟卡尼治疗后转复窦性心律（图4B）。随后应用氟卡尼及索他洛尔治疗，但仍有心悸发作，于是建议行肺静脉隔离术治疗'房颤'。
图4
但是，术前仔细分析心电图，发现'房颤'发作时，下壁导联可见清晰的伪S波（图5A箭头所指放大图）；窦性心律时，S波明显变小（图5B箭头所指放大图）。于是，推测伪S波为逆行P'波。此外，A图的长II导联QRS波存在着三个为一组的规律，即RR间距分别为560ms、440ms、320ms，三个QRS波为一组，且一组一组地规律出现。推测该病例为房室结折返性心动过速。
图5
行心脏电生理检查，证实患者为房室结折返性心动过速，和前面的病例一样，同样是一条快径路及三条慢径路。行慢径射频消融治疗，患者心悸症状消失。
【三重奏】
49岁，男性。主诉心悸待查。心电图示：RR间期不等（图6）。初步诊断为'房颤'，服用阿司匹林及索他洛尔治疗，但效果不佳，为进一步行肺静脉隔离术治疗入院。
图6
仔细分析心电图，并绘制梯形图，可以发现该病例为房室结双径路非折返性心动过速，存在房室结双径路，心房激动分别沿两条径路下传，星号显示P波，快径路用实线表示，慢径路用虚线表示（图7）。前三次心搏，由于快径路经常落入不应期（前次慢径路下传心室导致有效不应期）而中断下传，慢径路下传至心室形成QRS波。后四次心搏，心房激动分别沿快径路及慢径路下传，形成一个P波后面跟随两个QRS波。
图7
该患者也是通过心脏电生理检查确诊为房室结双径路非折返性心动过速，进行慢径路射频消融治疗，彻底根治了心动过速，从而纠正了之前的错误判断，避免了错误地进行肺静脉隔离术治疗。
【案例分析】
这3个病例初始观察心电图P波消失、'心律不齐'，均被误诊为'房颤'，服用药物治疗无效，拟行肺静脉隔离术治疗。但是，后根据心电图的细微之处分析，发现RR间期存在着有规律的不等。前2例为房室结折返性心动过速（一条快径路+三条慢径路），最后1例为房室结非折返性心动过速（房室结双径路），这种心动过速通过慢径路射频消融治疗即可彻底根治，而'真房颤'则需要行肺静脉隔离术治疗。由此可见，对心电图的缜密分析，正确的诊断，破除思维定势，可避免错误的治疗方式，及时正确有效治疗患者。
【知识点】
研究显示，临床中大约有4%的'房颤'患者，实际为房室结折返性心动过速。因此，如果见到心电图P波'消失'、RR间期不等时，一定要谨慎诊断'房颤'。那么，如何发现'假房颤'呢？
1.仔细查找隐藏的P波或者逆行P'波，利用梯形图分析P波及QRS波关系。
2.仔细分析RR间期，是否一组一组地按规律出现（group beating）；'真房颤'绝对不齐，即无规律的不等（irregularly irregular），而'假房颤'则是有规律的不等（regularly irregular）。
3.对于怀疑'假房颤'患者，要进行全面的心脏电生理检查。
【小叮咛】
看到这里，大家是否想回去找找那些房颤反复发作，但是药物及肺静脉隔离术治疗无效的患者？'福尔摩斯医生'特别提醒，临床工作中千万不要放过心电图的任何一点蛛丝马迹，一定要耐心地仔细分析，看看是否有其他病因的诊断线索，不要忽视我们以为稀松平常的房颤诊断。对于总也治不好的'房颤'，有可能'房颤'诊断本身就是错误的。
参考文献
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