【必杀技】抗心律失常药物引起的宽QRS波心动过速，另有玄机！

【栏目简介】

《必杀技》是'心在线'与航天中心医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏，隔周周四与您相约。'福尔摩斯医生'目光犀利，能从细微之处洞察临床事件本质，并教给您临床诊断的必杀技能。

【本期导读】

心律失常的治疗是心血管领域的难点问题，虽然射频消融术和器械治疗已经取得卓越的进步，但药物治疗仍占有重要的临床地位。众所周知，抗心律失常药物同时具有致心律失常作用，如何正确选择抗心律失常药物，获取最大效益同时规避风险，是治疗心律失常的永恒主题。

本文通过撰述2014年发表在《Annals of Noninvasive Electrocardiology》及2012年发表在《Rev Esp Cardiol 》上的两篇Case，给各位带来两例临床中应用抗心律失常药物引起的宽QRS波心动过速，以提示各位临床医生，这类宽QRS波心动过速并非室速，而是房扑1:1下传。

病例展示

Case 1：患者为72岁男性，既往有阵发性房颤病史，无结构性心脏病，在应用普罗帕酮后出现头晕、心悸症状就诊于急诊，心电图示宽QRS波心动过速，心率207次/分，血压80/60 mmHg。

图1. 患者入院时出现宽QRS波心动过速

急诊医生考虑'室速'可能性大，给予美托洛尔静推15分钟后，心电图由原先宽QRS波心动过速转为房扑2:1下传（图2），心率为90次/分，血压升至100/80 mmHg，尽管扑动波不是很明确，但可以发现F波频率与图1中频率相同，只是美托洛尔阻滞了房室结，减慢了心室传导比例，所以，图1的宽QRS波心动过速应为房扑1:1下传。

图2. 患者静推美托洛尔后变为房扑2:1下传，◇所示为F波

停止应用普罗帕酮后，患者第二天复查心电图（图3）示：房扑3:1下传，未再出现宽QRS波心动过速。

图3. 患者次日心电图，房扑3:1下传

Case 2：患者为77岁男性，既往高血压病史，口服卡托普利降压治疗，否认结构性心脏病，心功能正常，入院前曾因阵发性房颤行电复律治疗。本次入院行射频消融术，术中患者窦性心律，放置20极Halo电极时激发患者房颤，持续10分钟，当决定终止房颤静脉给予维纳卡兰3 mg/kg后，患者由房颤转为宽QRS波心动过速（图4）。

图4. 患者术中激发房颤，静脉输注维纳卡兰后出现宽QRS波心动过速（红色箭头所示）

如上图所示，体表心电图下为同步记录的心腔内电图，DUO为右心房放置的Halo电极，可见，心房颤动时，Halo电极记录到紊乱的心房电活动，宽qrs波心动过速时心房电活动趋于有序，心房电活动的周期接近相等。

心电图检查示宽QRS波心动过速，右束支传导阻滞。后经电生理检查为房扑1:1下传，心房周期320 ms，与心室周期传导一致，无房室分离，证实为房扑1:1下传。

图5. A：心电图检查示右束支阻滞型宽QRS波心动过速；B：电生理证实宽QRS波心动过速为房扑1:1下传（DUO为Halo电极，激动顺序表明是逆钟向激动的典型房扑）。

病例分析

病例1中的患者阵发性房颤病史，在口服普罗帕酮后出现宽QRS波心动过速，类似于室性心动过速，因为钠通道阻滞剂在治疗房性心律失常时，可减慢心房频率使室上性激动对于房室结干扰减少，从而可能使心房扑动变为1:1下传。在另一方面，钠通道阻滞剂有很强的频率使用依赖性，心室率越快所阻断的心室肌钠通道越多，则QRS波越宽。这种钠通道阻滞剂中毒的宽QRS波心动过速，极易被认定为室速，若不及时停用Na⁺通道阻滞剂，患者宽QRS波心动过速难以纠正。

维纳卡兰是新型的III类抗心律失常药物，于2010年9月欧盟批准用于房颤持续＜7天（超过7天的房颤，维纳卡兰的转复成功率只有8%）的非手术患者，或心脏外科术后发生房颤持续≤3天的新型抗心律失常药物，本品作用于心房K_v1.5离子通道，抑制心房组织的复极过程。通过阻断多种速率依赖性离子通道（K⁺、Na⁺通道）减慢心房传导，本例应用维纳卡兰出现了宽QRS波心动过速，可能是由于Na⁺通道被阻断，心房传导减慢，由最初房颤变为房扑1:1下传，同时随着Na⁺通道的阻断，Na⁺离子内流减少，影响了0相斜率，使QRS波增宽。

相关知识拓展：Na⁺通道阻滞剂中毒与宽QRS波心动过速

心肌细胞膜具有跨膜通透性，在0相去极化过程中，部分Na⁺通道开放，少量Na⁺内流，阈电位激活快Na⁺通道，使Na⁺离子快速内流。Na⁺通道阻滞剂是一类能够抑制Na⁺离子内流，从而抑制心肌细胞动作电位振幅及超射幅度，减慢传导，延长有效不应期的药物，因而有良好的抗心律失常作用。

当应用过量的Na⁺通道阻滞剂时，使进入细胞内的Na⁺离子浓度减少，会影响0相速率，使0相斜率降低，传导速度减慢，进而qrs波增宽，QRS波增宽。

值得强调的是：临床中应用奎尼丁或者IC类抗心律失常药物治疗房性心律失常时，发生宽QRS波心动过速时，房扑或房速伴1:1传导伴室内差异性传导可能性远远大于单形性室速。当发生这种情况时，首先我们应该立即停药，然后选择应用阻断房室结的药物，如β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂等药物。

但是尽管如此，Na⁺通道阻滞剂作为I类抗心律失常药物并未淘汰，对于心脏无结构功能异常的患者还应推荐应用I类抗心律失常药物，例如奎尼丁是目前唯一能够明显抑制l_to作用的药物，能够恢复心外膜动作电位穹隆，抑制2相折返的形成与室速的发生，可使Brugada综合征患者Brugada波恢复正常等等。

总结

1.抗心律失常药物往往有致心律失常作用，在应用抗心律失常药物的同时，要密切监测，防止出现其他恶性心律失常。

2.临床中宽QRS波心动过速的患者，也应询问病史，是否有Na⁺通道阻滞剂口服病史，如果有，要考虑到中毒的可能。

3. Na⁺通道阻滞剂中毒引起的宽QRS波心动过速，房扑1:1下传的可能性大于室速，建议及时停药，然后选择应用阻断房室结的药物，如β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂等药物。

参考文献

1. Bhardwaj B, Lazzara R, Stavrakis S. Wide complex tachycardia in the presence of class I antiarrhythmic agents: a diagnostic challenge[J]. Annals of Noninvasive Electrocardiology, 2014, 19(3):289.

2. Silva M D R, Cabezas J M M, Aranda R S, et al. 1:1 atrial flutter after vernakalant administration for atrial fibrillation cardioversion [J]. Rev Esp Cardiol, 2012, 65(11):1062-1064.

3. Delk C, Holstege C P, Brady W J. Electrocardiographic abnormalities associated with poisoning[J]. American Journal of Emergency Medicine, 2007, 25(6):672.

专家简介

王浩，现任职于王府中西医结合医院心血管内科，住院医师，主持昌平区卫计委青年课题一项，参与编写学术专著1部，发表核心论文3篇，在第二十八届长城国际心脏病学会《中国心电好病例》比赛中获得三等奖。

赵运涛，副主任医师，北京大学医学博士，现任职于北京大学航天中心医院心内科。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委；北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。《心电图杂志（电子版）》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇，分别发表于《Annals of Internal Medicine》，《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等国际著名杂志。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》审稿人。