泄泻有六，各治不同

　　

　　I导读：关于泄泻诸法前人著述如汗牛充栋，然理论如果脱离实践，总是空洞无用的，作者在回归经典的同时，总结了宝贵的临床经验，虽无华丽的词藻，但句句真知。（编辑/小谢）

　　

　　临证治疗顽固性泄泻的几种思路

　　作者/刘锋

　　泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为临床特征的一种脾胃肠病证。《医宗必读·泄泻》在总结前人治泄经验的基础上，提出了著名的治泄九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，其论述系统而全面，是泄泻治疗学上的一大发展，在临床中也有很高的理论指导意义。对于顽固性泄泻临床亦多见，如何提高中医药在本病的临床疗效，现将本人在实践中的体会论述如下，望能帮助大家对本病有更深入的认识并能指导临证。

　　1.湿盛脾困——风药妙用，运脾并驱

　　临床所见：身体瘦弱，或者一段时间瘦了好多（排除肿瘤）。症状表现：饮食正常，但稍进油腻食物或饮食稍多，大便次数即明显增多而发生泄泻，伴有不消化食物，大便时泻时溏，迁延反复，导致患者控制饮食，食量减少，并伴有面色萎黄，神疲倦怠，舌淡苔白，脉浮缓。对于此种证型之泄泻，吾临证时常采用李东垣之法，用少量风药取其升阳化湿兼能舒发肝气之效，加入运脾、健脾之品其效甚佳。丁光迪老先生在这方面有很深入研究，临床应用颇有效验。

　　2. 邪气据下——逆流挽舟，表里同治

　　喻嘉言老先生用败毒散治疗外邪陷里而成之痢疾，用意在于疏散表邪，表邪疏通，里滞亦除，其痢自止。此法称为“逆流挽舟”。临床中亦有因感受外邪而为泄泻，藿香正气散（水）用之效果甚佳，临床上逆流挽舟的方剂不止是荆防败毒散、人参败毒散，只要明其医理，熟其药性，灵活用之，何愁不效。“逆流挽舟”意从表陷者仍当由里出表，如逆流挽船上行之意，故称逆流挽舟。临床中不乏此种所适之症，可以扩大应用，如理中丸，姜汤服下。桂枝汤，微微汗出等都是其意，临床中对于久治不愈之泄泻，根据以上方意灵活组方可效如桴鼓。在临床中常用麻黄附子细辛汤加味治疗，湿盛者加以苍术，茯苓，湿气弥漫者合三仁汤理调三焦，脾虚者合四君子汤之意，肾阳不足者合全真一气汤加减，阴阳并调。

　　3.湿热夹杂——清热利湿，兼亦养阴

　　湿热泄泻临床多见，应用清湿热方剂临床效果尚可，但也不乏效微者。究其原因在于没有认识湿热之病机，湿热之症每多见有黄腻厚苔，兼有舌质红，其病理每主湿热内蕴，是以病多实而不虚。故医家见之，参合脉象症情，病症相合，每用清热利湿法清之利之，甚则兼通腑气以导之。随症立方，每获良效。但湿性缠绵，常常粘滞难化。而临证中常有用清利湿热之剂效不佳者，余曾观察多例湿热泄泻且已用清热利湿之剂治疗亦反复发作的患者，反复思求所得：盖湿热日久，湿则生痰，热损津液，痰由湿成，阻塞隧道，致津液不能敷布，遂使局部干结而痰湿之粘着愈紧，热则耗损津液，亦可煎湿浊成痰，致津液不足，无敷布之源。方才悟出湿热伤阴，湿热蕴痰。病久津亏热结，湿热虽存而津干无以润泽，已成粘着难化之势。津不润，热亦不去，故治疗时亦不得不采取变通方法，先以生津润燥，兼参清热除湿法则药到病除，而收事半功倍之效。用清热利湿之剂，必当选用适当清热药物，虚则甘寒，实则苦寒，且加以健脾除湿，凉性化痰之品。

　　4.脾肾不足——补脾益肾，顾防气陷

　　临床中脾肾不足之泄泻亦多见，如何提高临床疗效是值得我们去探索的，对于此类泄泻多用脾肾两助丸、四神丸、金匮肾气丸之属，有效者甚多，效不佳者亦多。症见：每于黎明之前，脐腹作痛，继则肠鸣而泻，完谷不化，泻后则安，伴见形寒肢冷，腹部喜暖，腰膝酸软，为肾阳不足，症见：由久泻或大病或久病导致的久泻不止，甚者脱肛，伴见小腹坠胀，纳呆，少气懒言，体倦肢软，渴喜温饮，消瘦等，多为中气下陷。临床观察以上两种证型相兼者亦多，余每见此类泄泻主以补中益气汤合四逆汤加减，温补脾肾，补益中气；或以张锡纯之升陷汤加味，效果较佳。尤其对于脾肾不足之泄泻，需从中气去寻证，不能仅守脾肾，方可为圆。

　　5.肝气乘脾——抑肝扶土，身心并治

　　症见：肠鸣攻痛，腹痛即泻，泻后痛缓，每因抑郁恼怒或情绪紧张而诱发，平素多有胸胁胀闷，嗳气食少，矢气频作，尤以妇女多见，多为肝木乘脾之泄泻，临床中亦多见，主以名方如：痛泻要方、四逆散、逍遥散、总不出五脏相生相克之理，用药贵在活法，遵其旨、法其用、变其通，灵活加减，方出即效。

　　6.瘀滞留着——通因通用，邪去正复

　　临床除用以上各法治疗泄泻亦有不效，在临床中观察见：时有腹痛，食欲减退，腹泻，时有水粪相加，泻后痛微减，舌质暗，苔薄白，或者舌质红，舌一侧或者两侧有红色或红白相间结节，脉沉迟而涩，多为血淤之候，此种泄泻多为有血瘀之证，复受寒邪或湿热侵袭，脏腑功能失调，而致泄泻，虽因寒或湿热使然，但是瘀早已成，只以温补或清利不能使瘀解。故温补或清利需兼以活血化瘀方可除此顽疾。在临证中，我常用五积散、大黄附子汤治疗寒邪兼瘀血之泄泻，但是多用温通之药如小茴香、沉香，甚至可以用巴豆霜、硫黄等，通因通用，气血通，瘀滞除，泻自止。

　　按语：以上诸法前人都已述及，对如何提高我们临床疑难病证的治疗有一定的指导意义，作为青年中医学习者，在回归经典的同时，还要从知其常达其变，需用心去感悟传统医学的精髓，做中医有心人。