感染性疾病是临床最为常见的疾病，感染相关的诊断方法是所有临床医生应具备知识之一。除了疾病症状、体征以及影像学检查，感染性疾病的早期诊断通常还需要实验室辅助检查。
感染通常会引起炎症反应，医生在怀疑有感染性炎症反应存在时，通常会关注患者的感染及炎症反应指标。感染及炎症反应指标一般有哪些，各有什么作用，临床实用性又如何呢？血常规中白细胞计数及分类比例对于临床诊断感染来说是最基本、最常用的指标。不同病原体感染时，白细胞总数可以升高、降低甚至缺乏。白细胞升高和降低的幅度是检验医师和临床医师用作诊断疾病的手段。但由于影响白细胞计数的原因很多，因此单纯白细胞计数的高低缺乏敏感性和特异性。中性粒细胞是免疫系统的重要组成部分。在发生细菌感染时，机体免疫系统激活，白细胞增多，杆状核粒细胞数增加（左移），中性粒细胞比例升高。病毒感染初期白细胞总数一般没有明显升高，甚至出现降低（EB 病毒），但中性粒细胞比例大多不高，以淋巴细胞比例升高为主。因此在临床上，血常规中外周血白细胞计数、中性粒细胞和淋巴细胞百分比可作为鉴别细菌感染和病毒感染的筛查工具之一。红细胞沉降率简称血沉，指红细胞在一定条件下的沉降速率，为炎症反应的非特异性指标。在感染性炎症疾病、组织坏死和损伤、恶性肿瘤、多种原因导致的高球蛋白血症、高胆固醇血症等疾病时，血沉都会加快。血沉可用于了解和观察感染性炎症疾病的发展和变化，但特异性较差，对鉴别感染原因、评价感染严重程度和预后的临床意义均不大。急性期蛋白（acute-phase protein，APP）CRP 是来源于肝脏的 APP 之一，也是目前临床上运用最为广泛的评估炎症反应的指标之一。当体内有急性炎症反应时，CRP 在 6 ~ 8 h 开始升高，24 ~ 48 h 达到高峰，峰值是正常值的几百倍。同时，CRP 的升高幅度与炎症的程度具有明显相关性，因此临床上通常会对 CRP 的动态变化进行监测并发症警报和治疗效果的判定。PCT 也是来源于肝脏的 APP 之一，是无激素活性的降钙素前肽物质，在机体正常情况下含量极低；而在机体发生感染，尤其是受到细菌内毒素刺激时，几乎所有器官中的实质组织细胞均可合成 PCT，大量的降钙素原释放到血液中，导致其在血浆中的水平显著升高。病毒感染导致的炎症反应时 PCT 一般不升高，而在全身性细菌感染导致的炎症早期即可有明显升高。PCT 在体内外较稳定，PCT 浓度的升高不受机体的免疫抑制状态的影响，同时与机体细菌感染的严重程度呈正相关性并不受大多数临床药物的影响。因此，PCT 浓度的变化能用于判断感染性疾病的预后和监测疗效。尤其是在早期全身性细菌感染（如脓毒症）的诊断、病情监测及预后评估中，PCT 拥有较高的敏感性和特异性。PCT 与炎症活动的相关性较弱，这是其与 CRP 等炎症标志物的差别。SAA 是组织淀粉样蛋白 A 的前体物质，也是来源于肝脏的 APP 之一。❖ 在受到炎症刺激损伤后，SAA 在 3 ~ 6 h 内可迅速升高，早于 CRP。❖ 同时，SAA 作为新一代的炎症感染指标弥补了目前常用炎症标志物不能提示病毒感染的不足，不仅在机体受到细菌感染时升高，其在病毒感染时亦有显著升高。❖ SAA 与其他炎症标志物（如 CRP）联合运用可对病毒和细菌感染进行早期鉴别：例如当 SAA 与 CRP 同时升高，提示细菌性炎症可能性较大；如果 SAA 升高而 CRP 不升高或仅有轻度增高（≤ 50 mg/L），提示病毒性感染可能。铁蛋白是一种储存铁的蛋白质，人体的铁贮备主要以铁蛋白形式存在。铁蛋白几乎存在于人体所有组织中，尤其是肝细胞和网状内皮细胞内。正常情况下，血清中铁蛋白浓度反映了机体铁储备水平，铁蛋白升高说明存在铁过载。但同时铁蛋白可作为一种正相 APP 用于对急性感染和炎症性疾病的诊断和监测。研究显示，当感染患者局部器官有炎症反应时，单核巨噬细胞系统可刺激肝脏合成去铁铁蛋白，去铁铁蛋白的合成增加可使铁蛋白水平增高。Fb 是一种由肝脏合成的具有凝血功能的 APP。在感染性疾病中，Fb 水平明显增高，目前也被视为早期感染的一个辅助诊断指标。IL-6 是由 IL-1 与 TNF-α 诱导产生的细胞因子网络的关键成分，也是介导急性时相反应的主要信号分子，可诱导机体产生 CRP、SAA 和 PCT 等 APP。因此，IL-6 也会早于各种 APP 出现。❖ 比 CRP 升高更早、下降更快、幅度更大是 IL-6 检测的独特优势。❖ IL-6 升高与炎症的进展程度密切相关，特别是在脓毒症等全身性感染导致的炎症中升高尤为明显，也能更快的反应抗感染治疗的效果。因此，IL-6 不仅可用于炎症的早期诊断，对其水平的动态观察也有助于了解炎症的进展和对治疗的反应。❖ IL-6 可用来评估预后，当 IL-6 过高时提示重症感染患者预后不良。❷ 肿瘤坏死因子 -α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）大多数正常人外周血中 TNF-α 水平极低，当受到致炎因子损伤时，TNF-α 水平可迅速升高，但 TNF-α 高峰期时间较 IL-6 短，并迅速下降至正常。因此，TNF-α 阳性检出率低于 IL-6。
HBP 是一种主要存在于成熟中性粒细胞分泌颗粒和嗜天青颗粒中的蛋白质，具有杀菌作用和趋化特性。❖ HBP 是细菌感染最早升高的标志物之一，出现局部的或轻微的细菌感染后 1 h 内即可在血浆中检测到，是与 CRP、IL-6 等其他炎症标志物相比的一个显著优势，可以看作是炎症预警的急先锋。❖ 因其快升快降的特点，可迅速反应患者病情好转或恶化以及抗生素治疗效果，也可用于评估是否需要更换抗生素或停药。HNL 是中性粒细胞二级颗粒的主要成分，当人外周血中性粒细胞受到刺激而活化时，HNL 无需现合成即可由细胞内释放到细胞外。❖ 当发生急性细菌感染时，血液中 HNL 的浓度可在 1 ~ 2 小时内明显升高，体内半衰期短，当患者接受有效治疗后 HNL 浓度则很快下降。因此，检测患者血液中 HNL 含量可辅助诊断急性细菌感染尤其是腹部和血行感染。❖ HNL 诊断效能不受感染部位和病原菌种类的影响，HNL 可用于急性细菌感染的早期及局部诊断。❖ HNL 浓度变化与病程转归曲线一致，因此也可用于抗生素疗效监测。❖ 病毒感染时 HNL 不增高或轻度增高，HNL 可用于区分细菌感染与病毒感染。蚌埠医学院第二附属医院 呼吸与危重症医学科 副主任医师 李子广
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