多粘菌素 B 和 E 有何区别？临床上如何选择？

多粘菌素是一组多肽类抗菌药物，包括多粘菌素 A、B、C、D、E 等。由于其他多粘菌素类药物均具有肾毒性，临床上仅使用多粘菌素 B、E。两种药物有什么差别，应该如何选用呢？本文从化学结构、药理机制、抗菌谱、药效药动学、临床应用、不良反应这几方面来具体分析一下。

一

化学结构

多粘菌素 B 和多粘菌素 E 在结构上除了肽环中的一个氨基酸不同外（多粘菌素 B 为苯丙氨酸，多粘菌素 E 为亮氨酸），其余几乎相同。多粘菌素 B 以硫酸盐的形式给药（注射用硫酸多粘菌素 B），多粘菌素 E 多以甲磺酸盐形式给药 (注射用多粘菌素 E 甲磺酸钠)。

二

药理机制

多粘菌素 B 和多粘菌素 E 药理机制相同，主要包括以下两个方面 ^[1]：

1.  结合到革兰氏阴性菌外细胞膜的脂多糖和磷脂上，从而导致外细胞膜破裂，导致细胞内内容物渗漏，最终导致细菌死亡。

2.  诱导革兰阴性菌中活性氧、超氧化物、过氧化氢和羟自由基的形成，引起细胞内氧化应激反应，损伤细菌的 DNA、脂质和蛋白质，最终导致细胞快速死亡。

三

抗菌谱

多黏菌素 B 和 E 的抗菌谱基本一致，属于窄谱抗菌药物，主要作用于 G- 杆菌（包括 CRO），大部分 G 球菌对其天然耐药，抗菌谱具体如下：

四

药效药动学方面

硫酸多粘菌素 B 直接以活性形式在人体内发挥作用，而多粘菌素 E 甲磺酸钠为前体药物，本身没有活性，需要在人体内转化为多粘菌素 E 后发挥药效。

多粘菌素 E 甲磺酸钠进入人体后大部分以原型经肾脏排泄，仅少部分（约 20% 左右）经肾脏转化成有效成分多粘菌素 E，这也导致了多粘菌素 E 在尿中的相对高浓度。多粘菌素 E 和多粘菌素 B 主要经非肾脏途径排泄，路径如下图 1 ^[2]。同时硫酸多粘菌素 B 和多粘菌素 E 甲磺酸钠静脉给药后，较难分布到肺组织中。

图 1 多粘菌素 E 和多粘菌素 B 体内代谢过程

五

临床应用

多粘菌素 B 和 E 均主要用于治疗革兰氏阴性菌主要为铜绿假单孢菌引起的全身或局部感染。细菌对两药有完全交叉耐药性。

硫酸多粘菌素 B 静脉给药后 1～2 h 即可达到血药峰浓度，更适用于血流感染的治疗。多粘菌素 E 甲磺酸钠在大部分在原型从肾脏排出的过程中，由于少部分经肾脏转化为活性的多粘菌素 E，导致了后者在尿中相对的高浓度，所以更适用于尿路感染的治疗。

硫酸多粘菌素 B 主要经非肾途径代谢，所以在肾功能不全患者中不建议调整剂量；多粘菌素 E 甲磺酸钠主要经肾代谢，当肌酐清除率下降时需要调整剂量。

由于两药静脉给药时肺组织中浓度低，治疗医院获得性肺炎时多以吸入方式给药。《中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识》^[1]指出：根据目前循证医学证据，推荐多黏菌素 E 甲磺酸钠优先选择用于雾化。

六

剂量换算及推荐剂量

剂量换算：

多黏菌素 E 甲磺酸钠（CMS）有两种单位表示方法：一种是国际单位（U）；一种是多粘菌素 E 基质（CBA），如规格为「150 mg CBA」, 此时的 mg 数是一个活性单位，不是一个质量单位。

通常的换算方法为：硫酸多黏菌素 B，1 mg = 1 万 U；多黏菌素 E 甲磺酸钠，100 万 U≈80 mg 质量的 CMS≈33 mg CBA。

常用推荐剂量：

硫酸多黏菌素 B：负荷剂量 2.0～2.5 mg/kg（相当于 2.0 万～2.5 万 U/kg），维持剂量 1.25～1.50 mg/kg（相当于 1.25 万～1.50 万 U/kg），1 次/12 h。

多黏菌素 E 甲磺酸钠：负荷剂量 300 mg CBA（约 900 万 U），并在 12～24 h 后予第 1 次维持剂量 150～180 mg（约 450 万～545 万 U），1 次/12 h；硫酸多黏菌素 E，100 万 ～150 万 U/d，分 2～3 次。

七

不良反应

1. 肾毒性：

多粘菌素肾毒性主要与制剂本身的纯度和给药剂量和间隔有关，肾毒性并没有以往报道的严重。研究显示 ^[3，4]，多粘菌素 E 的肾毒性大于多粘菌素 B。原因一方面可能是前者主要经肾代谢而后者主要经非肾途径代谢，另一方面为前者转化为活性多粘菌素 E 转化率低，从而需要大剂量给药。如果患者存在急性肾损伤，优先选择多粘菌素 B。

2. 皮肤色素沉着：

多粘菌素 B 所特有。其作用机制是由于硫酸多黏菌素 B 引起组胺释放，刺激朗格汉斯细胞增生并使皮肤 IL-6 过度表达，引起黑素细胞大量着色，从而引起皮肤变黑 ^[5]，停药后是否能自行完全缓解，目前未形成一致意见，但色素沉着不影响抗感染治疗。

八

用药监测

多黏菌素类药物治疗窗窄，与产生肾毒性浓度几乎重叠，应用时推荐进行 TDM。

目标治疗药物浓度：多黏菌素类药物对敏感菌 MIC ≤ 2 mg/L 时，多黏菌素 E 为 Css.avg 达到 2 mg/L（稳态 AUC24 h 达到 50 mg/h/L），多黏菌素 B 为 CCss.avg 达到 2～4 mg/L（稳态 AUC24 h 达到 50～100 mg/h/L） ^[1]。

小结

1. 多粘菌素 B 和 E 化学结构除肽环中一个氨基酸类型不同外，其余基本相同；两药药理机制和抗菌谱相同；

2. 硫酸多粘菌素 B 血流感染优选，多粘菌素 E 甲磺酸钠尿路感染和吸入给药时优选；肾功能不全时，硫酸多粘菌素 B 不需调整剂量，多粘菌素 E 甲磺酸钠需要调整剂量；用药时均需给予负荷剂量，推荐进行 TDM；

3. 多粘菌素 B 可致皮肤色素沉着但不影响治疗。

本文审核：中国医大附属盛 副主任药师 刘晓东

策划：超超

参考文献：

1.  中国医药教育协会感染疾病专业委员会, 中华医学会呼吸病学分会, 中华医学会重症医学分会, 等. 中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2021,44(4):292-310.

2. Nation RL, Velkov T, Li J. Colistin and polymyxin B: peas in a pod, or chalk and cheese? Clin Infect Dis. 2014 Jul 1;59(1):88-94. doi: 10.1093/cid/ciu213. Epub 2014 Apr 3.

3. Rigatto MH, Oliveira MS, Perdigão-Neto LV, et al. Multicenter Prospective Cohort Study of Renal Failure in Patients Treated with Colistin versus Polymyxin B. Antimicrob Agents Chemother. 2016 Mar 25;60(4):2443-9. doi: 10.1128/AAC.02634-15.

4. Phe K, Lee Y, McDaneld PM, et al. In vitro assessment and multicenter cohort study of comparative nephrotoxicity rates associated with colistimethate versus polymyxin B therapy. Antimicrob Agents Chemother. 2014 May;58(5):2740-6. doi: 10.1128/AAC.02476-13. Epub 2014 Feb 24.

5. Mattos KPH, Cintra ML, Gouvêa IR, et al. Skin hyperpigmentation following intravenous polymyxin B treatment associated with melanocyte activation and inflammatory process[J]. J Clin Pharm Ther, 2017, 42(5):573-578.

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