发热中医辩证治疗

午后发热的中医辨证治疗

【摘要】目的探讨内伤发热的中医辨证治疗方法。方法选择2例典型午后发热患者，均为女性，通过了解患者病情，病例1诊断为内伤发热气血亏虚，治疗方案为益气补血，采用当归补血汤加味处方加以治疗，病例2诊断为内伤发热阳虚发热，治疗方案为温阳散寒，采用金匮肾气丸化裁处方，观察患者治疗效果。结果通过2例患者病情的辨证分析，一诊后病情好转，发热感觉明显减轻，但仍存在其他症状，给予二诊巩固治疗后，体温基本正常，余诸症缓解。结论本文讨论了内伤发热的病机，指出午后发热临床虽阴虚导致多见，但并不尽均因阴虚所致，气血亏虚、阳虚也可见午后发热，并举病例进行说明，具有临床指导意义。

内伤发热；辩证施治；阴虚

内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气血阴阳亏虚引起 的发热。临床上以低热为主或仅自觉发热，自感烦热，骨蒸潮热，面部烘热，但体温并不高，发热时化验血常规并无感染征象，给患者带

方药：苓桂术甘汤加减。常用药：泽泻、猪苓、车前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人参、白术、黄芪、远志、茯神、酸枣仁。针灸：取足少阴经、脾经、督脉，灸之。

1.2.5阴虚火旺。症状：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉象细数。治法：滋阴清火，养心安神。方药：天王补心丹合朱砂安神丸加减。常用药：生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、炙甘草、黄连、朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子、桔梗。针灸：针少阴经、肝经、脾经。

1.2.6瘀阻心脉。症状：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。治法：活血化瘀，理气通络。方药：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。常用药：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、当归、桂枝、甘草、龙骨、牡蛎。针灸：针手少阴经、手厥阴经。

1.2.7痰火扰心。心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑。治法：清热化痰，宁心安神。方药：黄连温胆汤加减。常用药：黄连、山栀、竹茹、半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮、生姜、枳实、远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎。针灸：针厥阴经、手少阴经、脾经。注：以上或针或灸，选穴时当切、按、寻其经脉，尽量找到有压痛、结节、条索等反应的穴位下手，可获立竿见影之效。

1.3疗效评定标准。痊愈：自觉心中悸动、惊惕不安等症状消失，心电图检查未发现心律失常；有效：上述症状偶尔发生，但明显减轻，心电图检查未发现心律失常；无效：上述症状无改善或加重。

2结 果

本组病例350例，其中痊愈289例，有效58例，无效8例，总有效率99.1%。

3讨 论

针灸长于疏通经脉，调节阴阳表里两经的虚实。心悸一证，因心主血脉，病则血脉运行失常，经脉不通。药力难及，见效较慢之处，

配合针灸，其效即捷。但需注意：针长于行无形之气，不易化瘀滞之血，气滞较重者，针通其脉，可令立快，瘀血有寒者，当灸。针擅泄实，不擅补虚。故气血亏虚者、阳气虚弱者，宜灸不宜针。

另外，我在临床中观察到，左侧缺盆上，颈部阳明经少阳经经筋处，常因受风受寒或过力伤筋而变硬，出现压痛明显的结节、条索（常不自觉，需切其处而知），能影响心脏，出现心慌、气短、呼吸不畅等症状，其左寸心脉常大而中空，或忽大忽小变化不定，按压变硬结节处可令立快，针法以痛为输，取诸经筋，诸症即随针而去。

另注：心五行属火，其性纯阳，督脉为阳脉之海，总督人体一身阳气。腰椎病、颈椎病，病皆在督脉，有时会因阻碍阳气运行而使心阳不足，自觉心脏向内抽搐，心寒难以自持。证虽类虚，实为督脉不畅，针灸、按摩常可立快。若误投壮阳之品，为祸不小。

还有一种类型的心悸患者，通常是因跌打损伤后，瘀血留于络脉之中。因不在大经中，故常无知无觉。经数年甚至数十年后，怪症丛生，常见突发心动过速（无明显诱因），胸闷气短，剧烈运动后反而减轻，记忆力在短期内明显减退，入睡困难，多梦，常梦见精灵鬼怪，自觉视物不清而视力和眼科检查却无异常……此证治以血府逐瘀汤重用通络之品为主，诸怪症自去。另饮酒大醉后，气血如洪水翻涌，洪水退后淤泥四布，小络闭阻而大经无恙，亦生此证。常自觉不对劲，却又说不出来到底哪里不舒服。治法同上，需加解酒养肝之品。另大惊大忧大恐，气血散漫不收，日久亦生此证，治法同上，需加安神定志之品和心理疏导。

总之，心悸一证，只要辩证准确，针灸和中药汤剂结合治疗，罕有不痊愈者。患者亦当注意饮食起居。血淤忌咸、痰浊忌甜。还当清心寡欲，心主神明，不良情绪对心脏病影响很大，最好是找到适合自己的宣泄不良情绪的方法。

关于内伤发热早在《内经》中即有记载，如《素问·调经纶》云：“阴虚则内热”。隋巢元方《诸病源侯论·虚劳寒热候》记载： “虚劳之人，血气微弱，阴阳俱虚，小劳则生热，热因劳而生。”指出了劳倦生热的特点，清王清任《医林改错》：认为“瘀血也可以导致发热，特点为“身外凉，心里热，故名灯笼病”以及“后半日发热，前半夜更甚，后半夜轻，前半日不烧，此是血府血瘀”[2]。 《金贵要略.血痹虚劳病脉证辨治》说： “虚劳里急，惊紐，腹中病，手足烦热…”论述了阴虚、气虚、血虚、阴阳俱虚都可以致发热[3]。内伤发热是功能性发热，并非感染引起，西医面对这种状况束手无策，中医通过辨证施治大显神效。

1病例资料

1.1病例1：患者女性，29岁，2014-06-26初诊，自诉午后发热2月余。发热时曾就诊西医医院，化验血常规正常，体温37.2~37.5℃，每于午后2时自觉面部烘热，手心热，无明显口干口苦，无盗汗，自觉倦怠乏力，平素大便干燥服用肠清茶，寐不安，时有自汗，形体肥胖，月经量少。舌质淡红，苔白，脉沉细无力。中医辨证内伤发热气血亏虚。

治则：益气补血。

方药：当归补血汤加味处方如下：当归15g，黄芪50g，枳实15g，桃仁15g，炒决明子35g，沙参15g，荷叶15g，炒枣仁15g，茯苓35g，生地15g，泽泻15g，浮小麦20g，7剂，用法：1剂，煎300mL分3次，口服。

2014-07-04二诊，仍感大便干燥，但体质量下降了2kg，无午后低热，睡眠较之前好转，月经量增多面色润泽舌脉同前。继服10剂。处方为：当归15g，黄芪35g，枳实20g，桃仁15g，炒决明子45g，沙参15g，荷叶15g，杏仁15g，土茯苓50g，生地15g，泽泻15g，浮小麦35g，火麻仁10g，郁李仁15g，柏子仁15g。用法：1剂，煎300mL分3次，口服。

分析：患者年轻女性虽有午后低热，但无心烦、口干口苦腰酸盗汗阴虚津伤表现，不考虑阴虚发病结合倦怠乏力、自汗、月经量少舌脉辨证气血亏虚之发热以当归补血汤为处方。益气生血。同时体现李东垣“甘温除热”的思想。李东垣指出[4]： “气少则津液不行，津液不行则血亏”。 “脾胃既虚，营血大亏…阴火炽盛，日渐煎熬，血亏气少”，关于治疗指出： “甘温之剂生阳，…”对气血亏虚炙热，予当归补气生血，血盈则热退，黄芪味甘性温，甘能生血温能补阳，气盛则血生，二者为君药，气血盛而热退。患者形体肥胖，肥人多痰湿，正值暑季，湿邪当令，湿性重浊故身体困重，乏力，用生地、泽泻，一补一泻共腠利湿消浊之功，使湿邪从小便而走而除湿之效；荷叶清暑祛湿同时应时令之邪；土茯苓清热祛湿解毒，沙参滋阴兼有扶正之用，炒枣仁养心安神；桃仁补血活血、润肠通便，如《本草备要》记载当归“血滞能通，血虚能补，血枯能润，血乱能抚”；枳实行气导滞使补而不滞。

二诊患者热退，月经量较既往增多，但大便仍干燥，自汗，睡眠不佳加大炒决明子量，+杏仁等果仁类药增强通便功效，同时有提壶揭盖作用，患者体质量仍大增加土茯苓剂量以除湿。

1.2病例2：患者女性，75岁，2013年11月初诊，该患既往慢性支气管炎病史20余年。自诉1个月前起居不慎出现发热，鼻塞，流涕，咳嗽，痰黏，于社区医院静点抗生素，口服治感冒药及止咳化痰药，感冒症状好转。但自觉怕冷，发热，尤以午后明显，体温波动在

37.1~37.5℃，伴有畏寒，出冷汗，食欲不振，大便还正常。舌质淡苔白脉沉细无力。血常规正常，胸片：慢性支气管炎表现。中医诊断：

·中医中药· 185

内伤发热阳虚发热。

治则：温阳散寒。

方药：金匮肾气丸化裁处方如下：桂枝7.5g，炙附子5g，生熟地各15g，山药15g，山萸肉5g，茯苓15g，泽泻10g，银柴胡10g，白术10g，内金20g，陈皮15g，3剂，用法：1剂，煎至300mL，分3次早中晚饭后半小时，口服。

二诊畏寒肢冷症状减轻，不出汗，发热感觉明显减轻，但是食欲不佳。原方+生炒麦芽各20g、神曲20g，以健脾消食3剂，体温基本正常，余诸症缓解。继服中成药《金匮》肾气丸半月善后。

分析《内经》云： “正气存内，邪不可干”， 《素问上古天真论》云： “虚风贼邪，避之有时…精神内守，病安从来。”该患古稀之年久患肺疾，肺肾俱虚，肾为先天之精，是人体生命活动的源泉。 “水亏其源，则阴虚之病迭出；火衰其本则阳虚之病迭生”寒证日久亦可伤气伤阳，以致肾阳虚，因此阳虚也可发热。临床需结合四诊“知其脉证，随证治之”。不能见发热必用苦寒之药，发散之药，同时热势的高低不能成为鉴别阴虚阳虚的依据。一诊用金匮肾气丸化裁，虽为温阳剂，但配伍养阴药，阴阳相济，正如张景岳说： “善补阳者，必阴中求阳，阳得阴助，生化无穷”。临床只要临证准确药到病除。

2讨 论

内伤发热病因很多，但病机主要是气血阴阳亏虚，脏腑功能失调。古典医籍关于阴虚发热论述最多，朱丹溪《格致余论》重视阴虚发热用大补阴丸治疗阴虚火动证， 《素问·至真要大论》提出“诸寒之而热者取之阴”，宋钱乙《小儿药证直诀》在《内经》基础上将肾气丸化裁为六味地黄丸治疗阴虚内热， 《格致余论·恶寒非寒病恶热非热病》： “阴虚则发热。夫阳在外为阴之卫，阴在内卫阳之守。精神外驰，嗜欲无节，阴气耗散，阳无所附，遂致浮散于肌表之间而恶热也。当作阴虚治之，而用补养之法”，因此误导不少缺少经验的医师，在排除感染性发热后，见到午后发热，认为午后，夜晚属阴，多从阴虚治疗，有时药不对症，愈治愈重。我在跟随大连市名医李吉彦老师出诊过程中，深感老师的学业精深，辨证的精准，更重要的是对待每一例无论是初诊还是复诊的患者详细的望闻问切，辨证用药非常谨慎，结合患者体质、四时气候变化，药物的寒凉温热的属性及升降浮沉性能，真正体现医圣张仲景所云： “观其脉症，知犯何逆，随证治之”的宗旨[5]。

内伤发热辨证要点首先辩证候虚实以定补泻，临床虚证发热多见，不要一见发热就任意应用苦寒、发散之剂，也不要一见午后或夜晚发热即用滋阴清虚热之方剂，应辩证施治。这是中医治病之本。