意大利萨萨里大学学习总结
合肥市第二人民医院呼吸内科 王继灵
专科医生赴意大利研修项目 第四期
2016年9月至11月，我非常荣幸地参加了由国际应急管理学会医学委员会（TEMC）组织的专科医生赴意大利研修项目，与来自全国各地的39名优秀医务工作者一起赴萨萨里大学医院学习。在此特别感谢合肥市第二人民医院的各级领导、科主任和同事的大力支持和帮助；感谢家人的支持和帮助；更要感谢国际应急管理学会医学委员会和萨萨里大学的各位老师组织协调和帮助。在即将过去的三个月的萨萨里大学医院的学习生活可谓丰富多彩，我在呼吸内科不仅学习了临床专业知识，还聆听了学校和医院安排的17个专题讲座，期间还参观了当地的118急救站、the Duke's Palace和the Province Palace。此次学习，我对意大利医疗体系、医院运作、先进的呼吸内科诊疗技术及异国文化都有了进一步的了解和认识。意大利悠久的历史和人文环境，美丽的自然环境以及高效的医院工作流程，人性化的服务，和谐的医患关系，都给我留下了深刻的印象。简单总结如下。
一、撒丁岛和萨萨里大学（医院）介绍
1.撒丁岛
撒丁岛面积为24089平方公里，总人口约160万居民，该地区的首府是卡利亚里。撒丁岛被人们认为是地中海最美丽岛屿之一，具有一定的人文特性及地理特征。其显著的考古遗产、自然美景及其正宗的当地美食使其成为地中海度假胜地之一。 拥有超过13万居民的萨萨里是撒丁岛的第二大城市，海拔225米，位于撒丁岛西北，靠近撒丁岛和科西嘉岛之间的海峡。
萨萨里城起初由古罗马港口居民始建于公元九世纪，随后很长一段时间相继被 其它民族统治，如热那亚、比萨、阿拉贡、加泰罗尼亚、西班牙、奥地利和皮埃蒙特，直至意大利的统一。
（撒丁岛自然风景之一）
2.萨萨里大学
萨萨里大学坐落在意大利撒丁岛北部的萨萨里市，由萨萨里知名人士Alessio Fontana于1562年创建，是一所有着454年悠久历史传统的公立大学，现拥有13个院系：农业，建筑、设计和城市规划，化学与制药，临床和实验医学，兽医，生物医学科学，外科手术学，显微外科和医疗，自然和领土科学，经济与商业科学，政治学，传播科学与工程，人文与社会科学，历史、人文科学和教育等。其课程设置广泛，包括各类学位课程、跨专业课程及高标准科研课程。该大学以其适当的规模，促进了新来的留学生更好的融入当地环境。萨萨里大学硬件设施齐全，设有多座图书馆、健身 中心、食堂、宿舍及语言中心，该语言中心C.L.A.为中国留学生常年提供免费的语言课程。中国留学生入校后可以申请宿舍，食堂卡，医疗保健卡。还可以参加各类兴趣小组、社团活动及体育活动。
3.萨萨里大学医院
（周末清晨的萨萨里大学医院一角）
萨萨里大学医院依托萨萨里大学丰富的教学和科研资源，以卫生健康、教学和科研统筹协调等为目标，致力于开发一套“诊断-治疗”的高效医疗系统。医院共有床位1000余张（刚与市立医院合并），设置三大学科：外科、妇儿科和内科，亚专业分科多达35门。萨萨里大学医院以有效性、适宜性和高效性为原则，努力提升医院的医疗服务质量，运用先进的医疗技术，满足患者每日的健康需求。
二、意大利医疗体系概况
Bloomberg（数据来源世界银行、国际货币基金组织和世界卫生组织）发布的2014国家医疗服务系统排名中，意大利国家医疗服务效率位居全球第3位，而医疗技术最发达的美国只排名44位。
1.意大利医疗体系组成
意大利的医疗体系由中央政府、大区医疗机构和地方医疗局组成。也可以说是来自公共和个人。中央政府将医疗经费下拨至大区政府，大区政府则根据下辖的各地区人口数量、老龄化程度、地域差异及其他一些因素来分配拨付医疗经费，如有缺口，各个大区政府自行补助。各大区政府可自行立法决定自己的医疗运作模式，但国家会制定一个国民基本医疗标准（LEA），且必须由全国选民表决通过，各大区必须按照LEA标准完成居民医疗保障。
（意大利国家医疗健康资金来源示意图）
换句话说，LEA是强制性的基本保障范围。各大区可以结合自身的经济运作情况对LEA进行补充增加，但不允许删减。运作好的大区，如我们所在的托斯卡纳大区，经济上有余力，就有条件扩大LEA的范围，把其他大区无法纳入保障范围的诊疗项目，如牙科某些诊疗项目纳入到本大区的保障范围之内，这样，不但使本大区的民众享受更完善的保障，也增加了本大区医疗机构的吸引力，可以吸引其他大区的居民来到本大区就诊，治疗，从而可以从其他大区的经济拨款中分一杯羹。
由于实行的是免费医疗制度，而且居民可根据医院的医疗水平以及自己的医疗需求来自由选择就医地点。所以，即使在免费医疗的意大利，医院之间也存在着激烈竞争，如果服务质量好，医疗技术高，来就诊的病人就多，就会有更多的政府资金流入，从而有利于医院进一步发展。
2.关于医疗拨款及医疗付费制度
意大利相关国家法律法规规定：国家政府机构制定“LEA：国家基本医疗服务列表”，并提供相应财政拨款到各级医疗机构。允许地方在保障LEA(国家基本医疗服务列表)的前提下，做到收支平衡。如果地方有额外的财政资源，可以制定地方的“LEA”。即在国家LEA的 基础上，增加其他的诊疗项目。每年10月15日，将根据相关财政法律制定来年财政拨款情况。地方拨款资金来源包括：国家税收，各地区自筹，各省市自筹。
地方医疗局所获得的国家层面拨款基于各地区按人口数等资料，按人头获得拨款。而大学医院获得拨款则基于所提供的医疗服务数量及种类，质量。即：没有病人就没有拨款。总的来说，拨款来自国家税收。拨款基于地方居民人口数等信息。
地方医疗局支付给大学医院的费用基于“DRG(诊断相关组)”代码。不同的代码对应不同的支付金额（打包付费）。每一个入院的许可（无论是常规入院还是日住院）均对应相关的费用。DRG的编码基于“国际通用诊断与处置代码（ICD-9-CM）。编码工作是专业化很高的工作，同样以“阑尾炎”为第一诊断入院的病人，会因应年龄、入院时情况等不同而生成完全不同的DRG编码，从而产生完全不同的付费标准；而不同诊断的病人也完全有可能产生一样的DRG编码，而有完全相同的付费标准。
医院也提供门诊服务。门诊病人的付费（指地方医疗局支付给医院的费用），不同于住院病人，不是基于DRG码的“打包付费”，而是根据各地区付费系统的具体情况而定的“单项收费”模式。
通常大学医院所获得的拨款占地方医疗局获得国家拨款的四成左右。其他六成用于疾病预防及地方医疗服务，如家庭医生、康复、老年人护理等方面。
如果某医疗机构哪项医疗服务费用持续超标，超出部分费用将由医疗机构自理，甚至政府可能会取消该机构该项医疗服务而由其他医疗机构替代，这样的制度给各大区之间引入的是良性竞争，促进了各大区的医疗发展。
3.意大利的医疗体系架构
意大利医疗体系架构是以全科医生门诊为单位，社区医疗为基础，医院医疗为最后保障的卫生系统框架。通常情况下，每位全科医生管理不超过1500人，儿科医生不超过1000人。全科医生必须清楚掌握所服务人群的健康状况、饮食习惯、家族史、遗传因素、心理健康、工作性质等，同时还要负责对管理人群进行健康教育、预防、体检、首诊、疾病信息咨询、联系预约专科医生、疾病后期恢复阶段的医疗护理等，所以在意大利，居民习惯称全科医生为“家庭医生”或“信任医生”。
全科医生的收入与其管理的居民数以及年龄等挂钩，每一个居民可以自由选择登记一名全科医生。患者就诊时首先到全科医生处就诊，然后携带全科医生开具的相关化验单、B超、X线等申请单到综合医院进行免费检查，全科医生根据各项检查结果再判定是否需要进一步转诊至综合医院接受专科医生治疗。全科医生有权使用国家医疗制度为患者服务，对真正需要的患者启动100%的免费服务，同时与各级医疗机构共享医疗信息，真正使社区医疗与医院医疗紧密联系起来。
4.特色急诊医疗
意大利公民（有意大利永久居住权的公民，包括外来务工者）就医一般包括常规路径和急诊路径。每位公民都有一个家庭医生，身体不适时由家庭医生开具处方，可以分为住院或门诊治疗。急诊一般按照患者病情的严重程度（按紧急程度分为红黄蓝绿白，由人工和电脑共同完成评估）分诊，意大利政府对急诊的要求非常严格，不允许病人随意去医疗机构看急诊。一般疾病如进入急诊，无优先权，还需交付35欧元挂号费。患者即使到医院去看急诊，也要视病情而定，急诊科一般根据患者病情危重程度分红黄蓝绿白五种颜色的号依次诊治，由急诊室首站服务的专业护士根据患者症状及体征，结合软件系统区分相应级别。红、黄两色不用付钱且不用等待、优先处置，蓝、绿、白需要付钱，且越向后越需要等待，此措施可大大减少“非急或假急诊”患者，真正保证急诊的“急优先”功能，防止人满为患，保证绿色通道通畅。患者送人急诊室后，在未查明病情以前，家属只能在诊室门口等，整个抢救室安静有序，给医务人员创造了良好的诊治环境。
意大利具有完善的急诊急救医疗服务体系，其突出特点是118急救指挥中心的分级调度。调度中心将急救电话依据病情的轻重缓急，经过初步判断后由系统做出重要的标注，并根据标注调用不同类型的急救站点不同类型的车辆。该急救系统由大区急救中心、省急救中心和地方急救站组成，并与各级医院一级急诊和二级急诊及院内治疗形成急救体系一体化。
意大利急诊急救体系由公共医疗体系和救护志愿者协会组成。包括了志愿者、全科医生、护师、118急救中心、院内急救体系组成。118急救中心负责接听急救电话的工作人员是五年制以上的护理人员，每个操作台前有雷达定位、意大利地图、电话显示器及患者病情基本信息的表格四个电脑，根据病情轻重及地理位置派出合适的急救人员及急救交通工具（急救车或直升飞机）。在意大利的街道上不同的街区随处可见救护车停靠点，车上有值班待命的志愿者和医护人员。急救服务必须在3分钟之内出发，30分钟内到达医院。在救护车和直升机上都有相关的设备如便携式B超机、心电图机等，在救护途中就可以把辅助检查结果传送给急救中心的医生，负责从网络电脑上阅读并分析诊断，并及时联系沟通院内急救中心（急诊科）的医护人员做好院内急救准备。正因为有这样及时先进的院外急救服务及院内急救系统，意大利的脑卒中患者可以在45分钟之内进行溶栓治疗。
（海-陆-空 立体式急救）
三、专业学习
我所进修专业为呼吸内科，萨萨里大学呼吸内科是独立科室，拥有32张固定床位，其中有3个房间共6张床位为独立区域（在病区一角）专门收治结核病人，另有1个睡眠监测研究室。有独立科室药房，有科室图书馆（也是示教室）及藏书。科室收治的病人主要为肺炎、COPD、支气管哮喘、运动神经元病变（多数合并呼吸衰竭）。撒丁岛肺癌病人多，而且气管镜检查约三分之一为肺癌，但多不在医院治疗，了解后得知，是因为医保问题和无胸外科，此类病人多转其他专科医院救治。
（图为科室图书馆/示教室及科室药房）
科室配备有1个内镜室（拥有7台镜子，包括常规镜、治疗镜和超细支气管镜）、2台床边B超、1台床边摄片机、1台肺功能检查仪和呼吸机10台（有创+无创）。
(图为科室床边B超、肺功能仪、床边摄片及内镜清洗消毒机）
科室的医生、护士和其他工作人员都很友好，而且和蔼可亲，每天早上第一次见面都会道声“Ciao”。虽然语言可能成了我们学习的障碍——因为有些副主任医师英语水平可能有限，但是这也不是问题——我们利用google翻译。
1.查房
Prof. P Pirina是我的Tutor，除了休息之外，每天都会参与晨查房，了解并查视每一位病人，特别是新入院患者，在听取住院医师或主治医师汇报病史和治疗方案后，自己会询问和查视患者，给予指导性意见。查房时同时就会对一些疑难或典型病例进行讨论。遗憾的是，每次晨查房都是意大利语交流，看我们“茫然”时，会用英语告诉我们，如果查房后，没有门诊病人需要处理的话，Tutor有时会一个人带着我再单独向我介绍每一个病人的情况。
（查房前讨论和查房中的讨论）
2.“传”、“帮”、“带”
很有感触的是，其一上级医师带教，真正的“手把手”教，特别是作为呼吸科的基本功之一——气管镜检查，其（副）主任医师，会手把手教和指导，更难能可贵的是，病人和家属会毫无任何“怨言”的支持，结束后还会说声“grazie（谢谢）”。
（Dr. Lugil Santoru手把手教年轻医生Arcona操作气管镜）
（Dr. Lugil Santoru给实习医生讲解气管镜相关知识）
如果病人需要气管镜检查，且考虑肺部肿瘤，需要尽快明确病理类型，行气管镜检查时，会有病理科医师在场，活检刷片后病理科医生会在内镜室进行读片。
（图为病理科医师在内镜室读片及合影）
呼吸衰竭是我们科常见问题，难免气管插管和气管切开，而此类操作均是由呼吸科医师自己操作完成。（如图）在呼吸科医师共同努力下完成的运动神经元病变合并呼吸衰竭患者行经皮气管切开术。
（图片分别为气管插管前准备-气管插管-气管镜引导下定位-经皮气切-气管切开后及合影）
3、专题讲座和参观
短短3个月的时间内，学校和医院安排了17个专题讲座，并组织了4次参观和1次外出活动。通过专题讲座不仅了解到相关学科的概况和进展，同时也了解到意大利的医疗体系情况，通过参观学习，进一步了解了意大利撒丁岛悠久的历史、人文自然及传统文化。
（作为外国学生代表参加学校2016-2017年会）
（基础与临床讲座）
(讲座后与Dr. Elena Aiello 四、一点感想 1.医疗资源的高效利用 由于意大利所有的医疗机构都是统一管理，采取分级诊疗制度，什么级别的医疗机构干相应级别应该干的工作，所以少见重复投资情况。这里一个医疗大区里只有一间大学医院，相当于国内的三甲综合性医院，需要进行高尖设备的检查或复杂的手术就集中到有资质的医疗机构，不会象国内，一个城市里有好几间级别类似的医院，高级的检查设备和医疗器械你买我也买，大家都在争夺有限的病源，造成恶性竞争，畸形发展模式。而且在意大利医生无需花时间和精力去担心什么医疗费用多少、病人欠不欠费、医保超不超标、药比能否控制等等。节省下来的时间和精力就可以用在与病人沟通及思考如何处置病人上。 2.良好的学习和工作环境 学习上：除了上文提到的优秀“传”、“帮”、“带”之外，医院还有很好的电子资源，供大家工作学习。所有医生工作站，可直接链接学校网站或搜索引擎，直接检索下载最新文献和指南，来指导临床工作。学习期间一典型例子就是，有一纵隔占位女性患者，原计划气管镜检查行TNBA明确诊断，术前评估，查阅文献后，告知患者停止气管镜检查，附上文献，同时将患者转诊外科手术治疗。 3.严谨的医生培养体制 医生的工作对象是“病人”，既要重视病，也要重视人。这要求医生必然是智商情商双高的人群，无论是专业严谨的医学素养，还是大爱慧心的人文素养，都要求长时间、严要求的专业培训。对医生培训的严谨负责，就是对人民健康的严谨负责。 在意大利医生是国家公务员，地位很高，同样入读医学的门槛非常高。除医学及建筑、艺术等少数几个专业外，高中毕业后不需高考就可以直接入读大学，但医学专业需要全国统一入学考试，而且保持很高的淘汰率。临床医学分为本科阶段以及研究生阶段。本科阶段统一学制为6年，毕业后进入研究生阶段，根据成绩以及学生意愿分成全科医生及专科医生学习。全科医生学制为3年，专科医生则需5年（毕业后为MD），经过一系列的考核获取相关资格，然后受聘于医疗机构，与医疗机构签署聘用协议，才能从事临床相应专科工作。插一句话，当然由于医生学习周期长，投入大，入行门槛高，所以医生的收入也很不错。 4.融洽的医患关系 同多数科室一样，呼吸内科门诊与病房是在一起，即使病人，每天门诊医生需要巡查完病房之后，才能处理门诊病人，当然多数情况下病人会按预约时间来就（复）诊，即使病人早到病房，病人或家属不会打扰医生，他们会心平气和坐在休息区等待医生。当医生忙完病房事情之后，病人会按预约时间先后候诊，有些老病人和医生很热情的打招呼（贴面礼）。就诊结束，病人和家属还会十分恭敬地道声“grazie、Ciao”！ 同样医生对患者一样关心和尊重，认真对的每一位患者，包括患者的个人信息等。未经医生和患者同意，你是不允许拍摄照片的。如果想拍摄病房情况及病人的一些资料。首先要征得医生允许，且患者同意后，方可拍摄。在这里，病人及家属对医生的尊重，是发自内心的。医生对患者的关心爱护，也是全心全意的。回想一下国内频频曝光的伤医、杀医及各种医闹事件，真令人心寒！ 5.“美中不足” 我不是崇洋媚外，当然也会指出一些不足之处，也是提醒自己“引以为戒”。最糟糕的应属无菌操作和手卫生情况，手卫生的依从性很差，基本上查完房之后才会洗手。 6.友谊之树常青 短短3个月的时间，来自萨萨里大学Tonito和Ilaria在我们学习和生活上的精心安排与照顾，让远离家乡的我们，都能感受到“家”的温暖，同时科室老师业务学习上精心安排和指导，让我们对这个“陌生”的环境，而倍感亲切。再者就是同学的友谊,与来自于全国各个省市不同专业的精英39人共同交流学习及生活了三3个月，团队里有优秀的内科医生、外科医生，有影像科及检验科等辅助科室的医师，有的是硕士生导师，有科研高手，个个朝气蓬勃，勤学好问，同仁们良好的学习习惯、刻苦的钻研精神、流畅的英文交流、丰富的科研经验都让受益匪浅。
（第四期研修班同学中秋在香港中餐馆聚餐）
五、结束语
转眼间三个月的意大利学习生活即将过去，意大利人性化的医疗氛围、和谐的医患关系、健全完善的医疗体系、覆盖全面的医疗保障体制、先进的技术水平及严谨认真的工作态度给我留下了深刻的印象。期间结识了国内外的同仁朋友和老师，相信这将是我个人成长之路上一笔宝贵的财富。美中也有不足，国外医疗体制不可能适合我国国情，正所谓”取其精华、去其糟泊“，我们要找差距、比不足，取长补短，希望能将所学的理论专业知识应用在以后的工作中，更好的服务每一位患者，为祖国的卫生事业贡献自己的一份力量!
最后再次感谢TEMC悉心组织、感谢医院领导和科室给我这个机会，让我能够向意大利同行学习与交流，接受很多先进理念。回国后我将尽自己所能，为科室和医院发展做出自己应有的贡献。
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