引用本文:李珍艳,顾一敏,王文凭,等. 从胸外科视角看Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌的治疗[J]. 中华胃肠外科杂志,2022,25(2):109⁃113. DOI:10.3760/cma.j.cn441530⁃20211222⁃00526
作者: 李珍艳 顾一敏 王文凭 陈龙奇
作者单位:四川大学华西医院胸外科 四川大学华西医院消化内科
摘要
Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌(AEG)相比较于SiewertⅠ、Ⅲ型,存在着较大的临床诊疗争议。《中华胃肠外科杂志》于2018年发表了首版《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识》,几年来,随着胸腔镜微创技术的发展已经证实,胸腔镜微创手术能使SiewertⅡ型AEG患者受到更小的胸部创伤,经胸行远端食管切除可以实现安全切缘,上腹-右胸入路可以保证纵隔淋巴结清扫效果并使患者生存获益。而内镜手术的发展以及综合治疗理念及其实践,也为SiewertⅡ型AEG治疗模式给予了新的补充。针对手术的残端安全问题和淋巴结清扫问题,应该开展更多的临床研究以寻求解决之道。
食 管 胃 结 合 部 腺 癌(adenocarcinoma of theesophagogastric junction,AEG)分为 Siewert Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ型。2018 年,AJCC 和 UICC 第 8 版肿瘤分期系统提出了新的AEG分类“2 cm原则”,即肿瘤中心位于食管胃结合部(esophagogastric junction,EGJ)以下2 cm(含2 cm)近侧并侵犯EGJ,按食管癌进行分期;若肿瘤中心位于EGJ以下2 cm以远并侵犯EGJ,则按胃癌分期,但由于缺乏足够的临床研究证据证明其合理性,其对外科诊疗指导意义亦尚不明确[1]。而Siewert分型仍然是AEG的普遍适用方式,对手术入路的规划有较好的指导意义。目前较为一致的看法是,Siewert Ⅰ型推荐采用经胸手术,Ⅲ型推荐按胃癌行经腹全胃切除术,整体外科治疗争议较少。而Ⅱ型 AEG,因其特殊的解剖部位和临床病理特征,外科治疗争议仍然存在,主要集中在经腹行全胃加远端食管切除术和经胸行下段食管及近端胃切除两种手术方式[2]。
2018 年,《中华胃肠外科杂志》发表了首版《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识》,制定该共识的专家来自食管外科、胸外科、消化内镜、胃肠外科、肿瘤科等专业,共提出27项AEG外科治疗相关的推荐意见及9项待探索的外科问题[3]。在临床实践中,AEG患者的诊疗在胸外科和胃肠外科之间存在着交叉重叠。SiewertⅡ型 AEG 的手术路径目前尚有较大争议,即便共识建议,食管受累距离<3 cm者,手术入路首选经腹裂孔路径;≥3 cm者,首选经上腹右胸路径;但专家赞同率仍并非100%。同时,另外两项未达100%赞同率的陈述点分别是SiewertⅡ型AEG 的胃切除范围和食管切缘距离[3]。此外,在2018 年的“食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识”中,有 9 项尚属于外科治疗相关待探索的问题 ,其 中 7 项 都 与 Siewert Ⅱ 型 AEG 相 关 ,包 括SiewertⅡ型的分期系统、手术径路、淋巴结清扫范围、切除范围、远期预后、新辅助治疗和消化道重建方式等,这也反映了 SiewertⅡ型 AEG 的诸多无法达成共识的观点[3]。可见,相比较于 SiewertⅠ、 Ⅲ型 AEG,SiewertⅡ型 AEG 的确存在着较大的临床诊疗争议。
经胸部和经腹部入路进行AEG手术最主要的差异,在于肿瘤上切缘的切除距离。多项文献报道,SiewertⅡ型AEG食管残端阳性率为8.5%~24.8%,其中胸内吻合为 7.1%,腹内吻合为 16.0%[2]。除了纵向残端阳性率,两种入路的环周切缘阳性率分别为11% 比 29%(P=0.025)[4]。食管癌/食管胃结合部癌的全球协作研究数据显示,非完整切除患者拥有较高的复发风险和较差的预后[5]。在临床实践中,AEG术后残端复发的部位主要在食管残端,胃端复发甚少。卫功铨等[6]报道了44例食管癌和AEG 术后复发的再次手术病例,认为吻合口复发的主要因素,在于第一次手术切缘不够造成残留。根治性手术后出现的残食管癌、残胃癌和吻合口复发病例,应进行严格评估,判断肿瘤学层面能否达到再根治、外科学层面肿瘤切除⁃消化道重建技术是否可行,以及患者全身情况是否安全耐受,对于满足这几项条件的患者,仍应积极考虑手术治疗[7]。
针对AEG术后吻合口局部复发的患者,因其主要原因多考虑为肿瘤上缘的切除距离不够,吻合口附近的多原发癌被诊断为复发,或食管壁内的跳跃性转移灶的活跃增生。故除需进行上述严格评估外,手术适应证还需注意:(1)是否明确病理诊断,尤其对食管癌根治性放疗后因狭窄或梗阻再次求治的患者,要仔细鉴别是局部肿瘤复发、还是单纯瘢痕狭窄或放疗后非肿瘤性溃疡。(2)明确无显著外侵及广泛的纵隔或腹部淋巴结转移,无远处转移。(3)术前钡剂灌肠以了解结肠的情况,确定患者在吻合口病变切除后能顺利进行消化道重建;同时术前常规行结肠准备,以备结肠代食管行消化道重建。再手术方式的选择主要根据吻合口的位置、胸胃的大小、与周围组织粘连的致密程度、结肠的条件以及手术医生的技术而决定。实际上,多数患者受限于身体条件而无法接受二次手术,预后很差。
因此,第一次手术时切除足够的安全距离,是可以降低吻合口复发率的。而经胸行远端食管切除,则是实现这一目标的关键。
日本的一项多中心研究(42个中心363例AEG患者),报道了食管胃结合部癌的淋巴结转移特征,下纵隔食管旁淋巴结转移率与肿瘤侵犯食管长度存在正相关性,食管侵犯长度<1.0 cm时,该组淋巴结转移率仅为0.9%,而当侵犯长度>4.0 cm时,转移率可高达 28.6%[8]。针对 SiewertⅡ型 AEG 手术淋巴结清扫范围,我们回顾性比较了经胸和经腹手术切除患者的淋巴结转移情况,计算每一站淋巴结的清扫获益指数(纳入淋巴结转移率和对应长期生存率),其中,隆突下淋巴结转移率为6.9%,中段食管旁淋巴结转移率为17.0%,下段食管旁淋巴结转移率为16.4%,下肺韧带淋巴结转移率为3.1%,显然,这几组淋巴结是无法通过经腹经裂孔行彻底清扫的,上腹⁃右胸入路(Ivor⁃Lewis)相比于经腹裂孔入路,可以有较好的纵隔淋巴结清扫效果,在隆突下、食管旁、肺门、膈肌淋巴结的清扫均占显著优势[9]。陆军军医大学大坪医院郭伟教授团队报道了胸腹腔镜联合Ivor⁃Lewis术式,并行腹腔D2淋巴结清扫,该术式有望提高AEG术后患者长期生存率,因此建议,AEG 患者应考虑行下纵隔和腹腔 D2淋巴结清扫[10]。
Blank 等[11]的研究显示,SiewertⅡ型 AEG 患者经胸腹手术的生存率优于经腹裂孔入路(P=0.02),经腹术后中位复发时间为22.4个月,显著劣于经胸(P=0.018),在R0切除的患者亚组中,也显示出显著的生存差异(P=0.046)。国内也有关于SiewertⅡ型AEG 患者术后长期生存的回顾性报道,显示经胸经腹手术3年生存率没有显著差异,但该研究样本量小,且存在明显不均衡[经胸 89 例(左胸 80 例+Ivor⁃Lewis 9例)对比经腹354例],其结果还需进一步验证[12]。
经左胸入路(Sweet术式)曾经是食管癌/食管胃结合部癌的主流术式,但随着临床理念的更新,以及微创手术的发展,该术式逐渐式微。一项对比食管癌左右胸入路的前瞻性研究结果显示,Sweet入路整体淋巴结清扫数量劣于Ivor⁃Lewis入路,在腹腔淋巴结清扫尤其如此(中位值0 比1,P<0.001)[13]。长期生存比较的结果也显示,Ivor⁃Lewis 入路具有较低的局部复发率,其 3 年 DFS 和 OS 均优于 Sweet 术 式[14]。经左胸途径看似可兼顾胸部、腹腔淋巴结的清扫,虽然 SiewertⅡ型 AEG 在上纵隔淋巴结转移率较低,且 Sweet 入路也可较好清扫下纵隔淋巴结,但其在腹腔淋巴结清扫上的劣势是其最大的障碍。同时,经左胸入路不仅在腹腔淋巴结清扫上不占优势,而且由于经胸经膈肌切口,术野狭小,处理腹腔干⁃胃左动脉时难度较大,如遇有肿瘤侵犯该血管,或在当前新辅助放化疗的主流治疗模式下,血管质量较差、周边粘连明显的情况,腹腔干⁃胃左动脉一旦出现出血,该术野下止血难度甚大。
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