图解手术 ｜Lichtenstein七步法

Irving Lichtenstein

大家越来越多的关注腔镜腹股沟疝手术，对开放腹股沟疝修补手术的热度逐渐下降。今天分享一下开放手术中的经典——Lichtenstein术。

Lichtenstein是伊朗裔的美国医生，自1984年推出该术式以来，历经全球30多年的临床实践，由于复发率低、并发症少、手术简单等特点，为广大疝外科医生所推崇。Lichtenstein术式的推广除了他本人以外，他的学生Amid同样功不可没。

但很少人知道，1986年，Lichtenstein写了一本手术小册子，第一次印刷这个小册子几乎无人问津，在三年后的第二次全国会议上再版了这个小册子以至于要增印三次才能满足读者的需求。Lichtenstein他对于手术有三个观点，第一，腹股沟疝手术不是简单的小手术；第二，它可以在局麻下完成；第三，它可以在门诊手术室作为日间手术完成，只是需要专业的有足够经验的人从做好这类手术。

Parviz K. Amid

Parviz K. Amid出身于伊朗，1981年去了美国加利福尼亚，加入Lichtenstein团队，期间写了150多篇论文，编著了多部著名书籍，并在全球多次演讲和手术演示，不余遗力的推广Lichtenstein术式。

2004年，Parviz K. Amid在《Hernia》杂志上发表一篇文章，关于Lichtenstein术式的起源、变化与原则，影响深远。

Lichtenstein团队在总结回顾自己的数据时，发现有以下缺陷：

1. 补片没有与耻骨结节重叠

2. 补片小了（仅5cm），无法让补片与腹股沟管后壁充分接触，也就无法形成足够大的阻力和摩擦力防止疝的复发

3. 术中补片铺得太平整，以至于患者站立后，原来应有的曲线没有了，反而增加了补片张力

4. 补片上缘是连续缝合，增加髂腹下神经损伤的风险

5. 生殖股神经和精索血管穿过补片与腹股沟韧带缝合的间隙，增加神经卡压的风险。

因此，Lichtenstein团队针对以上缺陷，提出了手术的关键原则：

1. 建议使用7✖️15cm的补片，覆盖超过耻骨结节内侧超过2cm，海氏三角上方3-4cm，内环口外侧5-6cm。

2. 补片的燕尾部要交叉，避免内环口外侧复发。如果仅平行缝合，不交叉，是复发的原因之一。

3. 补片内侧边间断缝合2针，外侧边可连续缝合3-4针，以固定补片，同时减少慢性疼痛发生。

4. 保持补片轻度松弛，稍稍鼓起像穹顶状，以适应站立时腹横筋膜向前突出，减少补片皱缩。穹顶状的补片有两个好处，第一，组织还没长入补片的时候，腹腔的压力是施加在补片与组织的缝线上的。穹顶状的补片可以和向前突出的腹横筋膜一起缓冲腹内压。第二，术后1个月，组织长入补片，疤痕收缩时，穹顶状的补片又能抵消一部分收缩。

5. 辨认并保护三条神经：髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经生殖支。髂腹下神经容易辨认，就在腹外斜肌腱膜与腹内斜肌之间，向内侧拓展腹股沟管后壁时可看见。提起精索，在其外侧可看到蓝色的精索静脉（著名的blue line），伴行的就是生殖股神经生殖支。在blue line下方游离精索，并提吊保护，以避免损伤生殖股神经生殖支。

   

   完全平坦的补片（虚线）与穹顶状补片的对比（横截面）

陈双教授根据多年的临床实践经验，为更好的规范和推广Lichtenstein手术，提出了七步法（发表在2018年中国实用外科杂志）：

参考文献：

1.Amid PK. Lichtenstein tension-free hernioplasty: its inception, evolution, and principles. Hernia. 2004 Feb;8(1):1-7. doi: 10.1007/s10029-003-0160-y. Epub 2003 Sep 20. PMID: 14505236.

2.陈双,杨斌.Lichtenstein平片修补的要点. 外科理论与实践,2008,13(6):503-504.

3.江志鹏,周太成,李英儒,陈双.Lichtenstein手术[J].中国实用外科杂志,2018,38(08):952-953.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.08.30.