作者：季加孚 武爱文
文章来源：中华外科杂志,2017,55(7)
近20年来，以腹腔镜为代表的微创外科技术在我国经历了探索起步期、规范推广期和高位平台期，在结直肠外科领域获得了迅速发展。从最初的质疑、探索到图像系统改进、超声刀引入等带来的技术日臻成熟，目前腹腔镜技术已进入追求个性化、微创及功能的第三阶段。
直肠癌的微创外科技术在诸多方面仍有广泛争议，尤其是手术标本的病理学质量评价、肿瘤局部复发、肿瘤的远期结局方面，还需要证据的积累和时间的验证。但从临床实践来看，腹腔镜直肠癌手术趋于普及，在积累高级别循证医学证据的同时，无瘢痕(包括小瘢痕)手术仍将是未来较长时间内的探索方向。
一、证据及现状
无论是国内的结直肠癌诊疗规范还是NCCN结肠癌诊疗指南，早已推荐腹腔镜结肠癌手术用于临床。直肠癌方面，早年的NCCN直肠癌诊疗指南中推荐腹腔镜直肠癌根治术应用于临床试验。迄今已有数十篇系统综述和Meta分析就这一主题对已有研究结果(包括前瞻性的随机对照研究和非随机研究)进行汇总，其结果均证实了直肠癌腹腔镜手术的安全性和可行性。
欧洲的一项多中心前瞻性非随机研究纳入了4 970例直肠癌患者，开放组占68.51%，腹腔镜组手术时间较长，但术中肿瘤穿孔、术中输血量、住院时间、并发症发生率(38.3%比45.6%)、环周切缘及远切缘阳性率、直肠系膜标本质量均优于开放组，而肿瘤局部复发和患者远期生存两组无差异。
Nussbaum等利用倾向性评分匹配法分析了2010—2011年美国国家癌症数据中18 760例直肠癌低位前切除术的病例资料(腹腔镜手术占34.3%，开放手术占65.7%)，也得出了类似的结论。单纯针对直肠癌的随机对照研究并不多。COLOR Ⅱ研究的结果显示，开放和腹腔镜手术在3年的局部复发率(均为5%)、无病生存率(74.8%比70.8%)和总体生存率(86.7%比83.6%)方面差异无统计学意义。
英国CLASSIC研究纳入结肠癌和直肠癌患者，疾病亚组分析结果与前述研究相似。ACOSOG Z6051和ALaCaRT研究均以病理学标本质量作为主要研究终点，近期结果显示两组无明显差异，远期随访结果尚待报告。对于接受新辅助治疗的中低位直肠癌患者，韩国的COREN研究结果显示腹腔镜手术近期结果占优，远期随访结果尚待报告。
因此，NCCN 2016 V1版直肠癌诊疗指南将该项推荐更改为'对于直肠癌患者进行腹腔镜根治术' 。但也有研究结果显示，腹腔镜直肠癌手术环周切缘阳性率更高，同时R0切除率更低。因此，新版指南尽管表示腹腔镜直肠癌手术可用于临床，但是临床中评估环周切缘可疑阳性的患者仍然不适合行腹腔镜手术，仅推荐开腹手术。腹腔镜直肠癌手术在此类患者中的应用仍需更多临床证据的支持。
总体来看，腹腔镜直肠癌手术并不增加术后并发症发生率，患者恢复更快；虽有个别文献报道手术标本质量略逊于开放手术，但并不促使肿瘤局部复发或影响患者远期生存。研究证据层面以外，根据众多手术录像、演示及专家操作体会，绝大多数情况下腹腔镜能够清晰显示局部包括盆腔下部的解剖，较开放手术能获得更确切的分离层面和更直观的视野，能够为熟练的结直肠外科医师带来除减少手术花费和缩短手术时间以外更多的技术优势。
二、困境及方案
手术质量是制约腹腔镜直肠癌手术获得广泛开展的瓶颈。腹腔镜手术的质量受到多种因素的影响，包括医师因素、患者因素及肿瘤因素；具体而言包括外科医师的学习曲线，患者肥胖、骨盆狭小，肿瘤较大、病期晚、接受新辅助放化疗等。这些因素在影响手术质量的同时，也影响着研究的质量、可信度和结果解释。
无论是开放手术、腹腔镜手术还是机器人手术，学习曲线均是影响手术质量的重要因素。相比腹腔镜外科开拓阶段，现代腹腔镜外科的设备条件、师资力量及培训体系等已有长足进步，有助于医师尽快度过学习曲线。熟练掌握、合理使用腹腔镜器械和设备，可有效减少设备造成的干扰；有经验的助手可以帮助主刀医师尽快适应腹腔镜手术环境；合理的手术流程有助于手术的顺利流畅完成。
2007年中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组牵头制定了国内首部《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南》。2015年Ann Surg介绍了腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除手术的标准化模块，集合了国际上不同地区外科医师的经验、体会及共识。
相比开腹手术，腹腔镜手术对助手和团队的要求更高：助手需显露操作层面及组织结构，隔离非手术区域组织，提供合理的张力牵引；扶镜手对镜头的远近、角度、清晰度的合理把握，有助于术者保持良好的体力和心理状态。正因为此，频繁更换助手和扶镜手并不利于术者发挥所长，无助于缩短学习曲线。今后一段时间，降低术者对助手和扶镜手依赖性的技术手段如单孔腹腔镜技术乃至自动跟踪视野技术可能会有广阔的应用前景。
患者情况也是腹腔镜直肠癌手术质量的重要影响因素。应该讲，对于绝大多数直肠癌患者，术中均可在腹腔镜下清晰地显露操作层面，保障直肠系膜切除的完整性。但对于肥胖、骨盆狭小或畸形、肿瘤低位、前列腺肥大、膀胱肥厚下垂的患者，盆腔底部及前部的显露比较困难，自下而上操作时会遇到'最后3 cm'困境。
我们曾经为1例男性患者行腹腔镜辅助腹会阴联合切除术，术中发现骨盆狭窄呈三角形，膀胱肥厚下垂，仅能显露精囊腺上缘，改行会阴部操作，完成后测量自下而上游离后的隧道长度为14 cm。针对这一问题，新近兴起的经肛腹腔镜手术技术如经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision，TaTME)等或有一定优势。
中山大学附属第六医院的康亮教授2016年报告了20例TaTME，中位手术时间约200 min，并发症发生率为20%，中位淋巴结清扫数目为12枚，直肠系膜完整的患者占90%。但TaTME的安全性、有效性及远期结果尚待大样本数据证实。我们在有限的实践中也体会到TaTME直视下分离直肠前壁和前列腺确实具有一定的优势。
对于局部进展期直肠癌，国内外多采用术前新辅助放化疗。在使肿瘤降期的同时，也造成局部水肿、纤维化、瘢痕形成，给辨识手术层面带来一定难度。但只要合理选择手术器械、细致操作，其对手术质量的影响有限。对晚期肿瘤及局部侵犯其他器官的直肠癌腹腔镜手术，虽有文献报道，但仍在探索阶段。
三、理想与现实
详见下文
参考文献【略】
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