今天我们来探讨一下崁顿型盆腔肿块的切除技巧，这类肿块顾名思义，因为肿瘤巨大嵌顿在盆腔，几乎无操作空间，手术切除有一定难度，但掌握一定技巧后仍可以顺利切除。
崁顿型盆腔肿块的常见类型：
1、膀胱肉瘤、较少见，多易切除；2、子宫、卵巢及直肠肿瘤，难度中等；3、骶前神经鞘瘤、畸胎瘤等通常难度最大。
困难点：
1、暴露不佳，操作空间受限；2、视野不佳，有不少非直视下仅依靠手感的“盲目”操作。
风险点：
1、髂血管，尤其是髂外动脉；2、输尿管及膀胱三角区。
需要重视的点：
1、保留直肠时直肠壁的保护；2、髂内血管出血量及速度的控制。
手术技巧及入路选择：
1、中线入路，沿髂血管分叉的骶前入路分离。
2、闭孔入路，中线入路存在问题时可经侧方入路，倒钩游离骶前。
3、耻骨后入路，如联合膀胱切除行耻骨入路最方便。
4、会阴入路，对突入骶前的肿瘤尤其是近会阴区的肿瘤行腹会阴联合入路更实用。
手术流程设计：
1、充分探查，明确可切除性。对髂血管（尤其是髂总及髂外动脉）、腹主动脉、下腔静脉及手术设计中需要保留的膀胱、输尿管、直肠等组织和脏器的评估。对骶骨、耻骨等骨质的受累情况也要评估。
2、决定切除范围：全盆、前盆、后盆、联合小肠、乙状结肠、输尿管、膀胱、子宫、阴道、直肠、前列腺等的受累及可切除性。
3、手术入路选择（参前）。
4、出血量及出血速度的控制和与之相配的输血量及速度的控制。
5、反复探查髂血管（尤其是髂总及髂外动脉）及需要保留的输尿管等。
6、复杂而巨大的肿瘤需要多种入路联合应用。
7、完全嵌顿型肿瘤实在无法入路的，在避开髂外血管及输尿管（如需保留）后用剪刀剪出肿瘤轮廓也更加实用。
8、标本离体后如创面渗血明显可应用止血纱垫填塞，二次手术拔除。
手术影响因素：
1、放疗后的病人髂内血管往往大多闭合，尤其是骶前静脉丛的出血几乎为零。
2、如发生髂内出血，提前结扎一侧髂内或预置缝线必要时随时结扎。
3、输尿管前方是确保游离平面在髂血管平面至上的重要解剖学标志，应重视该标志。
4、经产妇子宫动脉迂曲延长，可达数公分，游离并向上托起子宫可使之更易于结扎。
5、神经鞘瘤多自一处发出（肿瘤根部），其它周边均为游离状态，可果断沿其包膜游离，最后处理根部。
6、游离过程中可能会发生不可控的瞬间出血，可果断下标本后再止血，以便在标本移除后有足够的空间压迫缝合止血。
7、充分考虑到输尿管切除或切断后尿路重建的问题，避免切除过多无法吻合又没有足够的长度自皮肤造瘘。
8、髂外静脉原则上可直接结扎而不再重建，尤其是因肿瘤压迫有过下肢水肿情况的患者；但髂外动脉仍建议切断后行血管修复或人工血管置换。
9、由于此类患者下肢静脉发生概率较高，无论术前或术后均应重视可能发生下肢血栓，应有针对性的监测并及时处理。
下附部分病例影像学资料及标本图片：
病例1：( 复发性直肠癌并卵巢转移)（复发性直肠癌内科治疗4年后盆腔肿瘤进展，出现梗阻症状，经MTD后决定行肿瘤切除，术后进行靶向治疗联合化疗）
（手术入路：中线入路＋闭孔入路＋耻骨后入路；手术方式全盆腔脏器切除）
病例2：乙状结肠癌并卵巢转移（患者化疗后原发灶缩小而转移灶退缩不明显,MDT后决定行肿瘤切除术后再行术后化疗）
（手术入路：中线入路；手术方式：盆腔肿块切除＋乙状结肠切除；标本仅显示盆腔肿块）
病例3：子宫肉瘤（患者合并阴道持续出血，行急诊手术切除）
（手术入路：中线入路＋闭孔入路；手术方式：子宫＋双附件切除＋部分阴道切除）
病例4：骶前神经鞘瘤
（手术入路：腹会阴联合入路＋闭孔入路；手术方式骶前肿物切除）
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