腹腔镜直肠癌保肛手术戳卡定位分布详解

一般情况下直肠癌保肛手术常规采用5孔法中间入路。脐上附近戳孔作为镜子观察孔，右下和右中戳孔作为主刀的操作孔，左下和左中作为助手的操作孔。在取出标本时还要对下腹部行5厘米长的正中切口。南京医科大学第一附属医院结直肠、肛门外科黄平

低位直肠癌腹腔镜保肛手术经常需要游离结肠脾曲或者左半结肠，手术范围大，难度大，鲜有医院开展。我们总结出中间入路与尾侧入路相得益彰的双入路法行腹腔镜游离结肠脾曲的保肛手术，安全可靠，实践可行。

双入路法不仅需要上述常规戳孔，还需要第二镜子观察孔，由于第二镜子观察孔被下腹部正中5厘米长的切口所覆盖，可以忽略不计。为了游离结肠脾曲方便，需要增加右上5毫米戳卡；另外为了更好地符合盆腔引流原则，我们在右耻骨上增加一个12毫米戳孔。双入路法戳孔比常规腹腔镜保肛手术多增加了2个戳孔。

南京医科大学第三附属医院（附属逸夫医院）肛肠中心对腹腔镜游离结肠脾曲的保肛手术戳卡定位分布详解：

（1）镜子戳孔

第一镜子戳孔：

10毫米戳卡，紧贴脐上戳入。因为脐处的腹膜最紧，缺少弹性，易戳孔直接进入腹腔。

第二镜子戳孔：

10毫米戳卡，脐与耻骨联合之间的中点。

低位直肠癌保肛手术经常需要游离结肠脾曲或者左半结肠，手术范围大，单纯从脐上附近戳卡进镜难以观察整个手术的部位和范围。

第二镜子戳孔的优点：

①处理肠系膜下动脉时，可经此孔上锁扣夹。

②在盆底分离时，使用电凝棒分离方便。

③游离结肠脾曲时作为尾侧入路的镜子观察孔，行分离Toldt筋膜与Gerota筋膜之间的间隙时观察用。

④该戳孔被取标本用的下腹部正中5厘米长的切口所覆盖，可以忽略不计

（2）右下5毫米戳孔：

主刀右手操作孔，5毫米戳卡，麦氏点。

采用5毫米戳卡行腹壁戳孔，操作不顺手时可重新腹壁戳孔，对病人损伤不大。

如需对肠系膜下动脉根部上锁扣夹，可经第二镜子10毫米戳卡对肠系膜下动脉根部上锁扣夹，或者经右耻骨上12毫米戳卡上锁扣夹。

（3）右中5毫米戳孔：

主刀左手操作孔，5毫米戳卡锁骨中线，脐上1横指。

如果需要游离结肠脾曲时，病人常常置于左高右低位。如果戳卡偏外侧，小肠容易把戳卡挡住。也是为了游离结肠脾曲方便，不致于器械离脾曲太远够不着脾曲。

（4）左下5毫米戳孔：

助手左手操作孔，5毫米戳卡定位在髂前上棘内侧或者内上方1横指。

不能紧靠髂前上棘，太靠近时戳卡向上腹部偏斜角度不方便。

本来是助手的左手操作孔。因为如果需要游离结肠脾曲，采用尾侧入路时主刀站在二腿之间，该戳孔可改成主刀的主操作孔。主刀可经此戳孔用超刀分离Toldt筋膜与Gerota筋膜之间的间隙。该腹壁戳孔也不能过分靠近内侧；过分靠近内侧，主刀右手操作不方便。

（5）左中5毫米戳孔：

助手右手操作孔，5毫米戳卡定位在腋前线，平脐。

本来是助手的右手操作孔。如果需要游离结肠脾曲时，采用尾侧入路主刀站在二腿之间，该腹壁戳孔可改成主刀右手的操作孔。利用该戳孔离断胃结肠韧带和脾结肠韧带比较顺手。该戳孔如果过高，器械离目标太近，操作起来不方便。

（6）右上5毫米戳孔：

在右肋缘下、锁骨中线与正中线之间的中点增加一个5毫米的戳孔。利用该戳孔为游离结肠脾曲提供方便。

（7）经右侧耻骨12毫米戳孔：

12毫米戳卡定位在右侧耻骨上、脐内侧皱褶（脐动脉）的外侧。

腹腔镜直肠癌手术的盆腔引流，多数是顺便利用右下戳孔（主刀的右手操作孔）引流。虽然不再增加腹壁戳孔，却不符合盆腔引流的基本原则。盆腔引流的基本原则是引流管在人体内行程最短，引流孔应照顾到骶前和“新直肠”前的二处间隙。

腹腔镜手术仍该尊重传统手术的引流规则，经右侧耻骨上引流最符合盆腔引流的基本原则。

由于该戳孔近邻耻骨，利用该戳孔也可以直接采用腹腔镜下的非旋转头45切割缝合器，以45度角直达盆底，非旋转头45切割缝合器比旋转头45切割缝合器能节省几千元。利用该戳孔也可以上锁扣夹和进出纱布。

总的来说，5毫米操作孔对病人损伤很小。腹部两侧的操作孔均采用5毫米戳卡。腹部正中的镜子观察孔均采用10毫米戳卡。经右耻骨上戳孔采用12毫米戳卡，可置入腔镜切割缝合器和置入骶前引流管用。上锁扣夹和进出纱布可以经过10毫米戳卡或者12毫米戳卡。在手术需要时，应果断将5毫米操作卡改成12毫米戳卡。