01
病情简介
患者男性69岁，主因“右侧胸痛2天”入院（2018-01-15）。
既往史：高血压病10年余，脑梗塞病史10年余，2013年行下肢静脉曲张手术治疗，术后出现肺栓塞，治疗好转，长年间断性双下肢浮肿，间断口服利尿药。
查体：T 37.5℃， BP 122/78mmHg，指端血氧饱和度85%。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。
辅助检查：D二聚体947ng/ml（0-232），白细胞12.91×109/L ，中性粒细胞比率85.21%，高敏C反应蛋白57.48mg/L（0-3），N-脑利钠肽前体1877 pg/ml，肌钙蛋白1.65ng/ml，肌红蛋白94ng/ml，血气分析:氧分压70.20mmHg，二氧化碳分压25.70mmHg。肺CT示右肺下叶炎症，心包少量积液，肺气肿。肺动脉CTA见两肺动脉栓塞伴两肺下叶肺段性肺梗死。
治疗第一天：给与面罩吸氧，氧流量5，静点哌拉西林舒巴坦3.0g，bid。多索茶碱0.2g,qd。血塞通400mg,qd。低分子肝素钙5000iu,qd。左氧氟沙星0.5g,qd。
治疗一天后（2018-01-16）：患者发热最高38℃，心率 130次/分。停哌拉西林舒巴坦，换用泰能1g,q8h，低分子肝素钙改为q12h。
治疗三天后（2018-01-18）：复查D二聚体2054ng/ml（0-232），反复发热（最高38℃），心率120-130次/分，血氧饱和度＞90％。间断利尿，继续给与上述治疗。
疑问
下一步治疗方案是继续抗凝治疗？还是溶栓？怎么溶栓？
02
答疑
金晓光
主任
金晓光
主任
一般诊断肺血栓栓塞需要同时给病人做心脏彩超，看肺动脉有无高压，右室有无运动障碍，通过心脏彩超就可以反应是不是大面积的，当然该患者血压都下降，肯定是大面积的；如果血压不下降的话主要看右心情况，即使右室出现运动障碍，对69岁的患者是否要溶栓治疗，还得临床评估，因为溶栓治疗出血的风险太大。
另外该患者未来可能需要一直服用抗凝药，以免再形成血栓，其高危因素始终存在，因为华法林受很多因素的影响，患者最开始如果INR达到了稳态，即2-2.5之间，最高不超过3，假设出院后定期复查INR水平保持在2-3之间，低于2容易再形成血栓，超过3或2.5有一部分病人特别是老年人的血管脆性比较大，太容易出血，尤其容易脑出血，所以该患者需要跟家属反复强调抗凝的风险。
金晓光
主任
患者使用泰能后仍发烧，可能发烧并非感染导致，可能是吸收热，因此建议：若泰能已用一周，降到哌拉西林加他唑巴坦或舒普深。患者有肺梗死，故可加上莫西沙星或左氧氟沙星。患者体温考虑肺梗死原因大，因此可以不用这么强的抗生素，一般的吸收热一周左右消退。患者自发病一周内如果体温继续上升，可能与肺梗死后继发细菌感染有关，需进一步观察；如果使用泰能，超过吸收热的时间体温未下降，则考虑是否在梗死的位置继发了泰能覆盖不到的细菌感染，比如耐药球菌。所以该患者下一步最主要就是抗凝治疗，观察体温的变化，调整抗生素的使用。
Q
患者13年做的静脉曲张手术，然后肺栓塞，一般低分子肝素钙的量是多少？
1月19号调整为7500iu，q12h，体重大概75kg。
金晓光
主任
低分子肝素钙用毫升描述，按正常深静脉血栓形成每10公斤体重给0.1ml q12小时。比如患者80公斤给0.8毫升 q12小时； 50公斤体重给0.5毫升q12小时 。但若只有0.4毫升的，就给近似的量，根据情况靠近0.4ml或0.6ml。如果用的是单位，一般每公斤体重给85单位的用法，患者75公斤在乘以85应该接近7000单位左右，故可给7500单位 q12。即使按毫升给药，如给0.7ml，可用0.3ml加0.4ml，再q12；如患者90公斤体重，应该用0.9毫升 q12。
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