导语：在肿瘤界有这样一段话：胃癌的治疗看日本，肠癌的治疗看美国，食管癌的治疗看中国。今天我们就来谈一谈胃癌在国内外治疗的一些最新进展。
最近几年在胃癌的诊疗领域，有这样一种趋势，就是东西方走向融合。无论是欧美国家还是亚洲的日本、韩国和中国，很多的理念趋向一致，很多的共识已经达成，无论从手术方式、治疗手段、药物的选择上，东西方正在握手言和，但仍然存在着一定的区别。在这里，我们就把近期美国NCCN指南、日本胃癌年会，还有我国在胃癌领域有深入研究的李兆申院士团队，他们三者提出的一些最新的理念和进展做以汇总分析。
编者按：第90届日本胃癌年会已经顺利落下帷幕，然而它所传递的胃癌前沿研究进展与诊疗理念仍然余热未退。今天我们为大家分享北京肿瘤医院胃肠肿瘤中心李子禹教授团队在大会现场所做的“五个关键词”独家解读。
关键
词一
“细分”
本次胃癌最重磅的内容无疑是第15版日本胃癌分类规约和第5版日本 胃癌治疗指南的更新（给个之前的推送链接）。如果要用一个词来概括这种变化趋势，无疑是：细化。
➤治疗方面，过去作为整体的局部进展期胃癌（LAGC）和晚期胃癌（MGC）的治疗方式出现了进一步细分。
LAGC单独分出了Bulky N亚组，对于这一类患者建议行术前新辅助化疗后行根治性切除，对于其他的LAGC仍建议直接行D2手术治疗；
对局部进展期胃癌的术后化疗方面，过去一直是统一采取化疗方案，基于ACTS-GC研究或CLASSIC研究结果，多推荐S-1单药或XELOX方案，这个统一化的局面可能会出现细分。对于这个问题，第5版指南单独提出了一个临床问题，即CQ23：是否需要基于分期（2期或3期）或组织学类型选择化疗方案？
基于ACTS-GC研究和CLASSIC研究风险比（HR）的对比，推荐S-1用于II期，推荐S-1或XELOX方案用于III期患者。这里Shitara教授认为对于III期患者，联合方案应该是有一定优势，但目前两者均做推荐。
在S-1的应用时长方面，基于JCOG 1104研究，对于II期患者也仍然推荐S-1用至术后1年。
对于III期患者的化疗方案，目前正在进行的III期JACCRO GC-07（START-2）对比S-1+多西他赛vsS-1单药有望给我们进一步结论。
MGC在第4版指南里非常明确地指向非手术治疗，但在第4版CQ例里提及的单一不可治愈因素的胃癌（分别为16组淋巴结转移、可切除的肝转移和Cy1±局限性腹膜转移），在第5版例单独列出，作为CQ单独讨论。
➤在第15版规约里，第6组幽门下淋巴结划分为沿着RGEA的6a、IPA的6i和RGEV & IPV的6v。淋巴结的细分对于PPG手术具有重要意义。
关键
词二
“教育”
医疗教育无疑是大家都关心的话题，在微创手术的论坛上，来自欧洲的学者就提及对于欧美这样手术例数比较少的地区，腔镜手术是否安全？Paul Kassab教授提及对于手术例数少的区域，集中化及规范培训是能够妥善处置安全顾虑的。
（Paul Kassab教授在会场）
在第二天的Presidental Lecture，大会主席片井 均（Hitoshi Katai）进行了题为“RCT研究中的术者训练和质量控制”的主题演讲。其中提及在过去的近10年，日本国家癌症中心医院(National Cancer Center Hospital)培训了来自30个国家的117个医生。
在外科医生的教育中，Katai认为首先应该教育外科的哲学（Philosophy First），然后是知识（包括解剖、病理、生理和生化），在此之后，才是手术技术（operative techniques）。
外科的哲学是什么呢？To cure patients by our hands. 要激发学生的热情，可以灌输这种哲学，而这个哲学是建立在对自己手术的信心上的（例如D2手术对于胃癌的效果）。
在工具方面，片井均提及了书籍（解剖和特殊技术）、教学视频、自己的视频（自我回顾、review meeting）、直接的指导（Direct Mentoring）。
最后，片井教授提及了3条座右铭：
➤Logic is logic, no matter how forced.（理解每一步背后的逻辑，坚持这个逻辑）
➤Practice makes possible.（熟能生巧）
➤This shot is the one and only.（来自于网球，意为每一发均作唯一发，不做二发想）
关键
词三
“严谨”
本届JGCA大会食管胃结合部癌依旧是热点话题之一，总共安排了3个主题发言、7个专题讨论和8个视频演示。内容涵盖了食管胃结合部癌的诊断、淋巴结转移部位及手术治疗策略，重点是对淋巴结转移的讨论、手术清扫策略及腹腔镜手术的吻合方式。
笔者认为此次会议最重要的汇报来自东京大学的山下宏治（Hiroharu Yamashita）教授。他汇报了日本全国的回顾性研究，结果显示食管胃结合部癌（<><>
这样的结论逐步获得了大家的共识，但在讨论过程中，还是有几位知名教授对这些数据提出了“提醒”。例如SasaKo教授就评论说：目前这些数据都是区域淋巴结的转移数据，而非生存数据。而对于缩小切除范围之后患者仍非能够继续获得良好的生存，才是最关键的，也是后续研究还需要进一步明确的。
从庆应大学的Hirofumi Kawakubo教授关于早期胃癌的导航手术里同样可以体现出新技术逐步进展的演进。从1999年到2015年的积累，从早期胃癌转移途径的研究到确定basin，最终出现NEWS（非暴露性内镜下全层切除）联合前哨淋巴结活检为早期胃癌微创手术提供新的可能。
同样的严谨还出现在对腹腔镜在进展期胃癌的应用上。尽管腹腔镜广泛应用于胃癌诊治，但日本专家普遍表示还需要等待高质量研究的结果，对腔镜的应用持谨慎态度。也正因此，大会特设关于进展期腹腔镜手术RCT的专场汇报，中日韩的专家们交流了研究的最新成果，李国新教授在会场上汇报了CLASS-01的进展，认为有经验的外科医生能够安全应用腹腔镜技术治疗进展期远端胃癌，今年有望更新3年的生存情况，进一步明确腹腔镜技术对长期生存的影像。
中日韩专家在进展期胃癌腹腔镜会场交流
关键
词四
“共同决策”
这里主要提及早期胃癌治疗评价系统的变更，这是东京大学的藤城光弘（Mitsuhiro Fujishiro）教授会场演讲中给人印象非常深刻的部分。
早期胃癌患者治疗后的评价过去是治愈性切除、非治愈性切除，现在统一采用eCura系统进行评价（如下图）。eCura评价系统是对治疗后的两方面进行评价：其一是局部切除是否完整、其二是淋巴结转移风险高低。
之所以说这个关键词是共同决策，是因为即使在切缘阳性或者高淋巴结转移风险高的情况下，并不会都导向「那就赶紧补手术吧！」这个选项。对于切缘阳性的患者，考虑到ESD本身的热效应，可以采用积极随访的方式；对于淋巴结转移风险高的患者，尽管手术是建议的，但同样提及了可在知晓风险后密切随访。
这其实导向了医患的共同决策，现场讨论里面也提及了基于目前数据，可以告诉患者淋巴结转移的风险，然后决定后续治疗计划。
在疾病治疗的今天，肿瘤治疗的结果难以导向一个确定的答案，与之相反，会导向一个概率——根据目前结果，您是否一定有淋巴结转移我们不知道，但我们知道您的淋巴结转移几率是5%。在这个前提下，过去的「家长式权威」不再适用，患者在医疗决策中的地位将越发得到重视。
关键
词五
“包容争议”
在最后一天的新进展分会场上，涉及到的内容有全腔镜手术、淋巴结示踪技术、机器人在进展期手术中的应用（Uyama教授用15分钟展示了cT4aN2胃癌探查胃肠吻合行新辅助治疗后行机器人远端胃切除的录像），由于话题涉及范围并非指南推荐，因此争议性很强，与会者提出的问题也比较尖锐。
例如对于进展期肿瘤是否采用腔镜手术完成，尽管从台上Hyung-Ho Kim的数据来看术后的生存曲线已经非常出色，但台下Sasako教授仍然提出，对于侵及十二指肠的局部进展期幽门部肿瘤而言，新版指南推荐行第13组淋巴结清扫，并且对于肿瘤边界的判断，直接影响到了手术范围，这部分在开腹手术中外科大夫能够直接感知的因素对于腔镜手术是有挑战的。因此对于腔镜手术的适应症以及术前定位、术式判断等方面的要求也相应更高。
李子禹教授也在会场上以北京肿瘤医院为例汇报了国内完全腹腔镜手术的开展现状，认为完全腹腔镜手术技术可行，术后恢复相对腹腔镜辅助手术具有一定优势，值得进一步探索。Sano教授在主持该部分时提及要特别注重新技术应用过程中患者权益的保护。对患者安全的强调应当始终是外科医生追求的基石。
李子禹教授在会场报告
会议体现了对于科学性的坚持：尽管内容存在争议，但仍会给与会专家提供重要的展示舞台。另一方面，无论对于本国抑或别国专家，台下与会者会提出尖锐的科学问题，这样包容的态度和国际化的视野值得我们学习！
看点
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中国之声
本次日本胃癌年会会场还特设了中国专场，来自国内的专家主要就围术期治疗及手术方面展开讨论；在手术视频展示及胃癌治疗的各分会场内，也有国内同道受邀做了精彩发言，限于篇幅不再一一列举。希望国内学者能够不断发表高质量的研究，继续扩大中国学者的国际影响。
来源：ioncology
（北京肿瘤医院胃肠肿瘤中心李浙民，吴舟桥，李双喜，王胤奎，高翔宇也参与撰稿）
数据来源：表内各国的国家癌症中心最新公布的数据。
这是一张让人看了就忘不了的柱状图。
胃癌5年生存率，就是指接受胃癌治疗的病人，经过5年后还存活着的比例。这是衡量胃癌治愈率的一个重要指标。
根据图表显示，日本的胃癌治愈率高达80%，远超中美，一枝独秀。
难不成日本人得的胃癌跟我们其他国家人的不是一个病吗？
中日皆是
胃癌高发国
众所周知，中国是胃癌高发国。
和中国一样，日本从过去到现在都一直是胃癌的高发国家。从胃癌发病率来说，日本几乎是美国的10倍。
经过近几十年持续的努力，日本胃癌的治愈率越来越高，死亡率越来越低。但这几十年里，中国的胃癌治愈率只艰难地从20%提升到30%。
同样作为胃癌的高发国家，中国和日本的胃癌发生率相近，但治愈率差了一大截。是不是中国的医疗技术太差了？
日本胃癌治
愈率超中美
我并不认为完全是医疗技术的问题。就拿公认医疗技术发达的美日两国相比，日本的胃癌治愈率同样甩开美国一条街。
美国作为医疗技术最发达的国家，中国根据大量人口基数有丰富治疗经验的国家，为什么在治疗胃癌这个领域，唯独日本的治愈率高呢？这就要进一步分析了。
在如今资讯如此发达的条件下，任何好的治疗手段很快就会被推广采纳，不存在太多独门秘籍，况且中日美医师手术切除胃癌的技术水平相差不大，不少国内医院手术切除率还大于国外。
关键在于
早发现
大家治疗水平相近的时候，肿瘤治疗效果主要看肿瘤分期早晚了，总体治愈率高不高也就是与早期发现率高不高有关。
原来，日本胃癌早期诊断率高达50%至70%，相比之下我国只有10%至20%的早期胃癌发现率。
关于肿瘤，我们都知道越早发现、越好治疗。早期胃癌像一颗芽，生长的范围本身就局限，怎么切总体效果都是好的；而晚期就像失控蔓延的藤蔓，会四处转移扩散，水平高的医生也只能尽力而为保证肉眼下的根治，难保肿瘤枝叶全部被清除不复发。
在美国，胃癌不是常见的恶性肿瘤，跟乳腺癌、大肠癌、前列腺癌等该国高发癌比较，美国人相对不重视胃癌的防治，早期发现率低。遗憾的是，中国作为胃癌的高发国，民众的防治意识也没比美国高到哪里去。
由于日本举国上下对胃癌的重视，使得日本胃癌即使发病率高，但治愈率一点都不低，这主要归功于早期发现率高。
胃镜的优势
无法取代
通过上述分析我们知道，日本胃癌治愈率那么高，很大一部分要归功于日本胃癌患者普遍发现得早。那么他们如何做到的呢？一方面靠百姓的健康意识，一方面靠内镜的筛查，这里有许多我们可以借鉴的经验。
据报告，日本人口为1.27亿，每年总共约完成1500万例胃镜检查。
这是个什么概念呢？相当于每年12.5%的人都去做了胃镜。再换算一下，相当于5年中有62.5%的人至少做了一次胃镜。
而我国胃镜的检查率非常低，我们问问自己，5年来家里有几个人做过胃镜？
早期胃癌患者80％是没有症状的，少数患者即使有症状也是一些非典型性症状，如食欲不振、腹部不适等，患者很难将这些常见的症状联系到胃癌这种可怕的疾病。
没有症状如何筛查？最理性的做法就是定期体检。
虽然不少人有体检，但也是跟着单位做千篇一律的体检，鲜有根据自己的情况加做一个胃镜检查，来了解一下胃部的情况。
还有人说胃镜太难受，不如做个增强CT一扫，肚子里的情况就都清楚了。
其实不然。对于胃癌，即便查了腹部CT也难发现局限于胃粘膜的早期胃癌，只有肿瘤较大时才容易被CT发现；即便发现了也失去早期诊断的时机。这是腹部CT检查本身的缺陷。
胃镜筛查的优势在于直接看到胃粘膜的病变，对于癌前病变、早期病变能很好地分辨，做到早期干预，早期治疗。
像上图这种微小的病变，其他检查手段是发现不了的。因此，胃镜筛查独到的优势目前无法被其他检查所取代。
我们的
建议
在癌症的防治上有两个世界标杆，一个是美国对肠癌，一个是日本对胃癌。这两个防治经验有一个共同点，那就是普及癌症防治知识，推广内镜筛查。
高治愈率与早期发现密不可分，而早期发现还与民众的健康意识紧密相关。作为个体，我们首先要知道哪些因素是患胃癌的高危因素，以及如何进行定期体检来防治胃癌。
胃癌的高危因素：
★ 性别：男性发病率是女性的两倍。
★ 遗传因素：有胃癌家族史，罹患胃癌可能性比普通人高2~3倍不等，有消化道肿瘤家族史也应重视。
★ 年龄：大约75%的胃癌患者年龄在50以上。建议以45岁为胃癌筛查的起始年龄，有条件或高危因素多的人应尽量提前。
★ 胃病病史：幽门螺旋杆菌感染与胃癌发生呈正相关性，感染幽门螺旋杆菌的人群发生胃癌的危险性是未感染人群的好几倍。另外有胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃切除术后等病史，也是胃癌的高危因素。
★ 饮食、生活习惯：长期吸烟，喜欢高盐饮食，爱吃腌熏煎烤炸食品，常常吃剩饭剩菜霉变食物等，也与胃癌发生密切相关。
吸烟与胃癌的相关性是很明确的，不仅限于胃癌，还增加其他恶性肿瘤发生的风险。
我们建议：
胃镜的首次检查，普通人群从45岁开始，高危人群最好从40岁开始。
然后根据胃镜检查结果来确定日后的防治。例如，
★ 检查结果显示“浅表性胃炎”，那么3~5年复查即可；
★ 如果是“萎缩性胃炎伴肠化”，最好1~2年复查一次；
★ 如果有“异型增生”或者“低级别上皮内瘤变”，通常需要更密切地随访或者粘膜下切除。
最终只为一个目的，就是早期发现病变，尽量避免胃癌“无端”发生。
日本人普遍能早期发现胃癌，说明该国民众的健康意识高。希望通过我们的科普，能提高大家对胃癌防治的认识，最终提高我国胃癌的治愈率。
来源： 兰世亭
作者：杨大夫
美国国家癌症综合网络（NCCN）发布了临床实践指南胃癌2017年第5版，对胃癌的治疗（包括系统治疗、手术和放疗）作出了全面更新。本文梳理与总结2017年各版本NCCN临床实践指南胃癌，认为主要有以下几项更新要点：
（1）生物标志物：胃癌治疗中应考虑检测错配修复缺陷（dMMR）或高微卫星不稳定性（MSI-H）、程序性死亡配体1（PD-L1）以及肿瘤Epstein Barr病毒（EBV）的状态。
（2）晚期胃癌的治疗：主要更新在于免疫治疗（Pembrolizumab，Nivolumab联合Ipilimumab）的应用。
（3）胃癌D2术后辅助治疗和围手术期治疗：指南更新将卡培他滨联合奥沙利铂作为胃癌D2根治术后辅助治疗方案，从推荐强度2A类上升为1类；尽管尚未被2017年版NCCN指南采纳，以多西他赛为基础的FLOT方案在辅助治疗胃癌方面具有一定潜力。
（4）放疗：更新的指南针对不同位置胃癌的放疗、尤其是高危淋巴引流区域进行了更细致的定义。
（5）遗传学筛查：指南检测推荐的胃癌遗传学筛查包括遗传性弥漫性胃癌（HDGC）、Lynch综合征、幼年型息肉症（JPS）、Peutz-Jephers综合征（PJS）和家族性腺瘤性息肉病（FAP）。NCCN根据新的循证医学证据，不断更新指南，这是精准医学在胃癌治疗中的体现。
2017年胃癌指南最大的变化是针对免疫治疗的多次更新，这也提示胃癌治疗的风向标开始转向免疫治疗。
2017年10月13日，美国国家癌症综合网络（NCCN）发布了临床实践指南（以下简称指南）胃癌2017年的第5版更新。在一年中，密集发布5版胃癌指南，在胃癌指南更新的历史上十分罕见。如此特殊的举动，是为了迎接胃癌免疫治疗的到来。经过梳理与总结，笔者认为，2017年各版本胃癌指南的更新要点可归为以下5类，本文将尝试对各要点作分析解读。
一、生物标志物
1.错配修复缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）或高微卫星不稳定性（microsatellite instability-high，MSI-H）：
美国食品和药物管理局（FDA）最近已加速批准Nivolumab和Pembrolizumab分别用于dMMR或MSI-H的结直肠癌及实体瘤。这提示，所有晚期胃癌患者应考虑检测dMMR和MSI状态。
2.程序性死亡配体1（programmed cell death-ligand 1，PD-L1）：
作为程序性死亡受体1（programmed cell death-1，PD-1）抑制剂，Pembrolizumab已被FDA加速批准作为三线或三线后，用于PD-L1表达的复发性局部晚期或转移性胃癌的治疗选择。因此，PD-L1检测被推荐应用于转移性胃腺癌的治疗。
3.Epstein Barr病毒（Epstein Barr virus，EBV）：
EBV状态正在成为胃癌个体化治疗的另一个潜在的生物标志物，但目前尚未被推荐用于临床运用。一些研究表明，MSI-H或EBV阳性表现出较高的PD-L1表达。
此外，Derks等报道，干扰素-γ驱动基因富含于MSI-H和EBV阳性的胃癌，提示PD-1和PD-L1免疫治疗敏感性增高。系统回顾和荟萃分析的文献表明，MSI-H和EBV阳性的胃癌常常伴有更良好的预后和更长的生存时间。
二、晚期胃癌的治疗
1.Pembrolizumab：
2017年晚期胃癌治疗最大的进展，无疑是FDA批准建议Pembrolizumab作为二线或二线以后的选择方案，用于dMMR/MSI-H晚期胃癌的治疗。作为PD-1抑制剂，Pembrolizumab早前已经获批用于晚期结直肠癌的治疗，本次更新将适应证扩大至胃癌，是基于以下两项重要的临床研究结果：
（1）KEYNOTE-059研究：是一项开放标签、非对照的二期多中心临床试验，其中队列1纳入259例既往接受过二线或二线以上治疗的胃食管结合部腺癌患者，有57.1%（148/259）为PD-L1阳性肿瘤。PD-L1阳性患者中，Pembrolizumab治疗总体客观缓解率（objective response rate，ORR）为15.5%（95% CI：10.1%~22.4%），2.0%（95% CI：0.4%~5.8%）的患者达到完全缓解（CR）。
（2）KEYNOTE-012研究：是一项开放标签的1b期多中心研究，评估了Pembrolizumab治疗PD-L1阳性复发转移性胃癌或胃食管腺癌的安全性和有效性。36例可评价患者的ORR为22%，5例（13%）出现3或4度与治疗相关的不良反应，包括疲劳、类天疱疮、甲状腺功能减退、周围感觉神经病变等。上述两项研究进一步提高了晚期胃癌患者的生存，也从此打开了胃癌免疫治疗的大门。
2.Nivolumab和Ipilimumab：
初步研究表明，Nivolumab或Nivolumab联合Ipilimumab（一种抗CTLA-4免疫治疗）治疗复发或转移性胃癌的疗效喜人。CheckMate-032是一项评估Nivolumab单药或联合Ipilimumab治疗晚期和转移性胃癌的安全性和有效性的一至二期开放标签研究。不论PD-L1表达状态，分别给予59例Nivolumab 3 mg/kg，49例Nivolumab 1 mg/kg加Ipilimumab 3 mg/kg治疗，52例Nivolumab 3 mg/kg加Ipilimumab 1 mg/kg治疗。
各治疗组的ORR分别为14%、26%和10%。与治疗相关的不良反应发生率分别为10%、43%和23%，与以往报道一致。虽然鼓励与Nivolumab联合使用，然而Ipilimumab单药治疗的胃癌患者并无获益，总体生存期（overall survival，OS）和无进展生存期（progression-free survival，PFS）亦无显著改善。
因此，关于胃癌的免疫治疗，现在仍有大量的研究正在开展，我们也期待这些研究结果逐步揭晓，为晚期胃癌带来更多的希望。
三、胃癌D2术后辅助治疗和围手术期治疗
1.卡培他滨联合奥沙利铂方案：
胃癌D2根治术后采用卡培他滨联合奥沙利铂作为辅助治疗方案的推荐强度从2A类上升为了1类，这进一步提升、确定了氟尿嘧啶与奥沙利铂在胃癌围手术期或术后辅助治疗的地位。
这一更改是基于CLASSIC临床研究结果以及临床实践总结进行修改得来。在这之前，卡培他滨联合顺铂辅助化疗方案，作为ARTIST研究的副产品，在2013年被写进NCCN指南作为D2根治术后辅助治疗的推荐。
然而，在随后一项韩国三期临床研究AMC 0201中，发现口服氟尿嘧啶类药物联合顺铂的辅助化疗方案与单药口服氟尿嘧啶类药物相比，患者并无明显生存上的改善（5年生存率65%比66%）。综合临床研究结果、以及使用顺铂毒性大于奥沙利铂的临床现实，卡培他滨联合顺铂作为D2根治术后的辅助治疗方案在2017年版指南中被删除。
一个方案在NCCN指南被采纳几年之后又被抛弃，应该说，这是循证医学在临床上的一次经典实践。
2.FLOT方案：
尽管尚未被2017年版NCCN指南采纳，作为2017年美国临床肿瘤学年会（ASCO）胃癌领域唯一的一项口头报告，来自德国的FLOT4-AIO研究仍是一项非常令人瞩目的研究。该研究将符合条件的cT2以上和（或）cN+患者随机分为两组：术前和术后3个周期ECF/ECX（以蒽环类药物为基础的三药方案）以及术前和术后4个周期FLOT 2周方案（多西他赛50 mg/m2，奥沙利铂85 mg/m2，四氢叶酸200 mg/m2或氟尿嘧啶2 600 mg/m2；24 h输液）。
研究结果显示，FLOT可改善OS[ECF/ECX组：35月，FLOT组：50月；HR（95% CI）= 0.77（0.63~0.94），P = 0.012]和PFS[ECF/ECX组：18月，FLOT组：30月；HR（95% CI）= 0.75（0.62~0.91），P = 0.004]。ECF/ECX组与FLOT组的3年OS分别为48%与57%。ECF/ECX组与FLOT组的围手术期并发症发生率分别为50%和51%。
然而，我们也应该看到，三药围手术期治疗的计划治疗完成率依然不尽如人意：ECF/ECX组的计划治疗完成率与MAGIC试验相似，都在40%上下；FLOT组有所提高，达到50%。与之相比，CLASSIC试验中，XELOX方案辅助治疗的计划治疗完成率是67%。当然，计划治疗完成率只是影响疗效的因素之一，并不是决定治疗方案优劣的最终标准。
从2014年开始，NCCN指南已经基于安全性考虑，将ECF及其改良方案全面降级为2B类推荐。FLOT作为一个疗效更好、但安全性可能类似的方案，最终会获得指南的何等推荐，让我们期待2018年版本的指南为我们揭开谜底。
四、放疗
放疗（术前及术后）是胃癌治疗中的重要部分。2017年版指南对该部分内容修改不大，主要是对于不同位置胃癌的放疗、尤其是高危淋巴引流区域进行了更细致的定义：
（1）近端1/3、胃底、贲门或胃食管结合部原发癌：近端胃或胃食管结合部原发癌，照射野应该包括远端食管3~5 cm。高危淋巴结区包括：邻近的胃周围、腹腔干、胃左动脉旁、脾动脉干、脾门、肝总动脉旁和肝门淋巴结区。
（2）中1/3或胃体癌：高危淋巴结区包括邻近的胃周、腹腔干、胃左动脉旁、脾动脉干、脾门、肝总动脉旁、肝门、幽门上、幽门下和胰十二指肠淋巴结区。
（3）远端1/3、胃窦或幽门原发癌：如果肿瘤扩展到胃十二指肠结合部，照射野应该包括十二指肠3~5 cm或十二指肠残端。高危淋巴结区包括胃周、胃左动脉旁、腹腔干、肝总动脉旁、肝门、幽门上、幽门下和胰十二指肠淋巴结。放疗照射野范围的重新细致定义，基本符合胃癌淋巴引流的解剖特征，更是精准治疗在放射肿瘤治疗的深刻体现。
五、遗传学筛查
胃癌的遗传学筛查在近年来持续受到关注。进入2017年时，NCCN胃癌指南遗传学筛查部分已趋于成熟，然而2017年第2版仍主要针对胃癌遗传学筛查部分进行了更新，足可见这部分内容的重要性。尽管大多数胃癌被认为是散发性的，但估计仍有5%~10%的患者受家族因素影响，3%~5%的患者具有遗传性癌症易感综合征。胃癌的遗传易感综合征包括下述几种类型。
1.遗传性弥漫性胃癌（hereditary diffuse gastric carcinoma，HDGC）：
最常见的遗传学胃癌，这是一种常染色体显性遗传综合征，其特点是弥散性胃癌为主，且在年轻时发病。30%~50%的遗传性弥漫性胃癌家庭有抑癌基因CDH1的种系突变。确诊胃癌时的平均年龄为37岁，男性与女性在80岁之前患胃癌的风险分别为67%和83%。
对于HDGC尚没有安全且有效的内镜监测方法，相反，目前的证据表明内镜可能不能准确检测出弥漫性胃癌的早期病变。对于18~40岁的有HDGC家族史且存在种系CDH1突变的无症状患者，推荐行预防性胃切除（不需要D2淋巴结清扫）。
对于18岁之前的患者不推荐行预防性胃切除，但是如果有家庭成员25岁之前患胃癌，也可考虑对其行预防手术。在胃切除术前需常规进行内镜下多点随机活检。对于拒绝手术但存在CDH1突变的患者，也需行上消化道内镜下的多点随机活检。
2.Lynch综合征（又称为遗传性非息肉性结直肠癌）：
是一种常染色体显性遗传综合征，特点是发病年龄较早，多见于结直肠癌、子宫内膜癌以及胃癌。该综合征由4个MMR基因中（MLH1、MSH2、MSH6及PMS2）任何基因的突变所引起。最近研究确认，上皮细胞粘附分子（epithelial cellular adhesion molecule，EPCAM）基因确实与Lynch综合征有关。
胃癌是Lynch综合征中第二常见的肠外肿瘤（仅次于子宫内膜癌），有1%~13%的Lynch综合征患者患有胃癌，且发病年龄较早，并以肠型为主。
3.幼年型息肉症（juvenile polyposis syndrome，JPS）：
是一种罕见的常染色体显性遗传综合征，特点是青少年胃肠道多发息肉并增加患消化道癌症的风险。该综合征由SMAD4或者BMPR1A基因的种系突变所引起。JPS终身患消化道癌症的风险从9%到50%不等，因基因变异的类型不同而变化。存在胃息肉的JPS患者终身患胃癌的风险为21%。
4.Peutz-Jephers综合征（Peutz-Jeghers syndrome，PJS）：
是一种由抑癌基因STK11/LKB1种系突变引起的常染色体显性遗传性疾病，有30%~80%的患者存在STK11/LKB1突变。该综合征以胃肠道息肉和皮肤黏膜色素沉着为主要临床表现，并具有高度胃肠癌易感性。PJS患者的终身患胃癌的风险为29%。
5.家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）：
指南检测推荐的综合征中还包括了FAP。没有明确的证据支持胃息肉患者需要进行FAP的筛查，但是，由于FAP患者会增加发生十二指肠癌风险，所以，行十二指肠镜检查的同时可行胃检查。
六、总结
NCCN指南是胃癌治疗的重要参考。每年根据新的循证医学证据，不断更新指南，是精准医学在胃癌治疗中的体现，2017年最大的变化便是针对免疫治疗的多次更新，这也提示胃癌治疗的风向标开始转向免疫治疗，我们相信，这仅仅是一个开始，未来我们将会接收到更多的胃癌进展，一步步将胃癌的治疗推向新的高峰。
来源：中华胃肠外科杂志,2018,21(2)
作者：邱海波 周志伟
降低我国胃癌的发病率和病死率是函待解决的重要公共卫生健康问题。近日，中国早期胃癌筛查流程专家共识意见（草案），（2017，上海）发表。据悉，该共识进一步细化《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014，长沙）》并确立适合我国国情的早期胃癌筛查流程。
【共识·对话】
李兆申 院士
杜奕奇 教授
李兆申：呼吁胃癌筛查升至国家计划
“消灭”中晚期癌症的必由之路
“我国消化道肿瘤病例占全球近50%，其中近85%胃肠癌患者在确诊时属于中晚期，不管采取何种治疗手段，5年生存率仅有27.4%，使家庭和社会承受沉重负担。究其原因是胃肠癌早期诊断率极低，让人十分痛心。”
中国医师协会内镜分会会长、海军军医大学附属长海医院消化内科李兆申院士表示，与消化道肿瘤高发相对应的是，我国早期胃癌诊断率较低，大多数患者发现时已是中晚期。这有很大一部分原因是由于缺乏定期检查的习惯，没有早筛查、早诊断，等到出现明显症状再去就诊时，往往已经到了中晚期。
“通过同道们近些年的努力，我国胃癌、食管癌的早期检出率有所提高，但总体仍然很低。对于晚期胃肠癌患者，不论采取什么治疗手段，都难以达到理想的结果。导致生存率较低，与发达国家相比有很大差距。”李院士表示，全国性的消化道恶性肿瘤防控体系尚未建立，缺乏符合我国国情的消化道癌症筛查方案和政府方面的支持措施，公众对胃肠癌筛查知晓率和依从性低，限制了消化道恶性肿瘤的早诊早治策略的有效推广。
李院士指出，胃肠癌筛查和早诊早治是实现“健康中国”的必由之路。建议胃肠癌筛查首先应上升到“国家计划”，可通过设立专项财政资金，在相关政策和资金的支持下，开展覆盖基层的“中高危人群-无创检查初筛-消化内镜精查-内镜切除或监测”四阶段防控工作。要尽快制定符合我国国情筛查方案并全国推广。在此基础上，还应调配电视、社区科普、新媒体及社交平台等多种权威媒体资源，助力权威科普知识的散播。
杜奕奇：建立新型胃癌筛查评分系统
风险分层管理提升筛查效率
“同为胃癌高发国家，我国早期胃癌的诊治率低于10%，远低于邻国日本（70%）和韩国（50%）。”究其原因，海军医科大学附属长海医院消化内科杜奕奇教授指出，日韩具有比较完善的胃癌预防和筛查体系，内镜筛查得到大力推广和普及。
“胃癌早期筛查是提高胃癌生存率的有效途径，我国开展胃癌早期筛查势在必行。”杜教授表示，《中国癌症防治三年行动计划（2015-2017年）》明确指出，在我国需要推广和完善癌症筛查及早诊早治策略，扩大癌症筛查和早诊早治覆盖面，力争重点地区、重点癌症早诊率达到50%。因此，在自然人群中推行早期胃癌筛查措施和高危人群进行内镜精查策略，是改变我国胃癌诊治严峻形势的可行且高效的途径。
杜教授指出，过去对胃癌高危人群的定义较为笼统，仅仅通过问卷调查（包括饮食习惯和家族史）得知的信息可信度较低，没有客观依据，而且耗时太长，因此需要一个精准的定位方式将需要进行胃镜检查的人群筛查出来，并动员其进行胃镜检查。
“本次共识的最大亮点是建立了‘定量’的风险评分系统，使我国具有了适合中国国情的可操作的风险分层管理方法。”杜教授指出，该筛查系统不管是对于早期胃癌还是进展期胃癌，都具有优势。采用新型胃癌筛查评分系统，可以显著提高筛查效率，对胃癌发生风险最高的人群采取内镜精查策略，从而提高早期胃癌诊断率，同时可针对相对低风险人群采取适合的随访策略，节约医疗资源。
【亮点·分享】
建立“定量”胃癌风险评分系统
本共识的最大亮点是建立了“定量”的风险评分系统，使我国具有了适合中国国情的可操作的风险分层管理方法（表1）。
该系统包含五个变量，总分 0~23 分，分为三个等级：高危人群（17~23 分）、中危人群（12~16 分）、低危人群（0~11 分）。
表1 新型胃癌筛查评分系统
建立早期胃癌筛查流程
参考国内外的既往胃癌筛查方法，结合国内最新的临床证据，建议推荐的早期胃癌筛查流程（图1）。
注：PG为胃蛋白酶原，G-17为血清胃泌素17，Hp为幽门螺杆菌，ESD为内镜黏膜下剥离术
图1 早期胃癌筛查的推荐流程
【要点·解读】
筛查概念更改及目标人群范围更新
既往筛查对象多采用“高危人群”这一概念，但这一概念容易引起混淆，且使筛查对象产生较大精神压力，因此，共识意见中筛查对象采用国外常用的“胃癌风险人群”或“胃癌筛查目标人群”的表述。
本共识仍遵循 2014 版共识的规定，筛查范围为：凡是年龄在 40 岁以上，并且符合下列各项其中之一，属于胃癌风险人群，需要积极进行筛查：
★胃癌高发地区人群；
★幽门螺杆菌感染者；
★患有萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等疾病；
★胃癌患者的一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）；
★存在胃癌其他风险因素（高盐、腌制食物、吸烟、重度饮酒等）。
从实践出发 筛查方法更新
血清学检测项目 仍推荐血清胃蛋白酶原 Ⅰ、Ⅱ（PGⅠ、PGⅡ）、血清胃泌素17（G-17）、Hp 抗体等项目，认为能较好地反映胃黏膜萎缩及胃癌发生的风险。
血清学检测临界值 共识在我国近 15 000 例胃癌风险人群研究的结果的基础上，首次提出适合我国人群的血清学检测临界值。研究表明，当胃蛋白酶原比值（PGR）低于 3.89，G-17 高于 1.50 pmol/L 时，胃癌的发生风险显著增高。
血清肿瘤学标志物 常用的 CEA、CA19-9、CA72-4、CA125、CA242 等被认为在早期胃癌中的阳性率极低，因此不推荐作为筛查方法。
但本共识首次提出我国自主发现的新型胃癌标志物 MG7 对胃癌诊断的敏感性及特异性均较高，值得进一步研究。MG7 是由西京消化病医院樊代明院士团队发现并深入研究的。
幽门螺杆菌检测 与 2014 版不同的是，对 Hp 感染的检测增加了尿素呼气试验。
内镜检查 目前，仍推荐对非侵入性方法筛查出的高风险人群进行有目的的内镜精查策略，而不推荐进行普通人群中大规模内镜筛查。
此外，还首次提出了磁控胶囊胃镜系统具有与胃镜相似的敏感性及特异性，是一种可供选择的筛查方式。
共识否定了上消化道钡餐的价值，不再推荐于胃癌筛查。
来源： 医师报
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