食管胃结合部胃肠间质瘤手术方式及
消化道重建方法选择
梁 寒
中国实用外科杂志,2018,38(5):512-514
食管胃结合部胃肠间质瘤的主要手术方式有局部切除和近端胃切除，在满足安全手术切缘的前提下，如果齿状线可以完整保留，即可以采取局部切除。近端胃切除术后的主要消化道重建方法有食管-管状残胃吻合，其中食管-管状残胃前壁吻合防反流效果更佳；Kamikawa双浆肌层瓣成型术操作复杂，但是防反流效果可靠；间置空肠重建方法可以有效地防止反流，连续间置空肠简化了手术操作，缩短了手术时间；双通路重建是近年比较常用的方法，可以有效预防术后贫血和维生素B12缺乏。
《中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（2011年版）》［1］（以下简称“2011年版共识”）有关胃胃肠间质瘤（GIST）手术的原则为: 一般采取局部切除、楔形切除、胃次全切除或全胃切除，切缘1～2 cm、满足R0切除要求即可。多病灶、巨大的GIST或同时伴有胃癌时可以采取全胃切除，否则应该尽量避免全胃切除。《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）》［2］（以下简称“2013年版共识”）的手术部分进行了精简，概括了局限性GIST的手术原则，认为手术切缘1 cm左右已经可以满足根治要求。2017年版中国GIST诊治共识（以下简称“2017年版共识”）［3］与2013年版共识比较，在外科手术原则方面未做太多修正，但是2017年版特别强调了应该避免手术并发症的发生（例如全胃切除和腹会阴联合切除）以及联合脏器切除（例如胰十二指肠切除）；如果肿瘤位于特殊的解剖部位，应该尽量保留重要脏器功能，例如低位直肠的括约肌功能和食管胃结合部食管下端环行肌（食管下括约肌）的作用［4］功能。食管胃结合部GIST除局部或楔形切除以外，以近端胃切除为主，具体消化道重建方式包括食管-残胃吻合、管状胃-食管吻合、间置空肠、空肠储袋间置以及双通路吻合［5-6］。本文重点讨论局部或楔形切除、管状胃残胃吻合、空肠间置、双通路吻合和近年来应用于临床的Kamikawa双浆肌层瓣成型术。
发生于胃部的GIST的解剖部位以胃体和胃底为主，很少位于胃窦和食管胃结合部。根据笔者之前报道的187例胃GIST的临床资料［7］，56.25%胃GIST位于胃中1/3，25%位于胃近端1/3，7.5%位于胃窦部。对于胃体大弯前后壁、胃底部GIST一般均可以采取局部或楔形切除。2017年版共识建议对位于胃体大弯或胃底前壁直径＜5 cm的GIST可以采取腹腔镜手术。对位于食管胃结合部的GIST进行手术时，只要肿瘤上缘距食管胃结合部齿状线1～2 cm，切除肿瘤后食管胃结合部环周保留50%以上即可以采取局部或楔形切除而无须横断。采取直视下纵切横缝，避免缝合部狭窄。在此特殊部位可以根据术者单位经验及条件采取双镜联合、腹腔镜GIST外翻切除或达芬奇机器人手术［8-10］。机器人手术具有切除肿瘤后的缝合优势。笔者曾有数例食管胃结合部GIST采取机器人手术，切除标本后，以胃管引导，倒刺线缝合缺损。最多的一例缺损达食管下端3 cm，均可以圆满完成重建。至于贲门和幽门以外的GIST，也主张先沿肿瘤环周1～2 cm切除肿瘤，既可以保障足够的安全切缘，又能最大限度地保留胃组织。切除肿瘤后无论缺损多大，只要保障重建后不造成胃腔狭窄，即可以最大限度保留胃功能。对于小弯侧GIST切除过程中确切止血，并注意保留迷走神经前干的前胃支。
食管-残胃吻合是近端胃切除后最常用的重建方法。但是该术式由于破坏了食管胃结合部生理防反流结构（包括食管下端环行肌、膈肌角、膈肌食管韧带、His角等），因此术后易造成残胃内容物反流至食管而导致反流性食管炎。近年来为改善术后反流症状，采取食管与管状胃前壁吻合成为主流。Zhang等［11］报道近端胃切除149例，分别采取食管-残胃前壁吻合、食管-残胃后壁吻合以及食管残胃端端吻合，所有病例均行幽门成型。随访2年后发现第一组在病人的生活质量（体重恢复、反流等）显著优于后两组。Chen 等［12］报道，实施管状胃食管吻合后，术后仅有14.3%的病人出现反流症状，5.7%的病人诊断为反流性食管炎，其反流性食管炎的程度也低于传统的残胃食管吻合。采取残胃前壁吻合后，可以在残胃残端形成类似胃底结构，并形成His角，病人平卧时可以接纳一部分反流向残胃近端的胃液，从而缓冲了向食管的反流。在切除食管胃结合部GIST时，应该尽量多地保留胃组织，残胃至少保留75%以上，用直线切割闭合器重建胃管。管状胃基本保留了胃的解剖结构，虽然胃容量有一定程度地减少，但是仍具有食物贮存及消化功能；另外，残胃长度直接影响吻合口张力，而管状胃保留了胃大弯的绝大部分，从而缓解了吻合口张力［13］。
近年来的研究表明，在进行胃癌根治手术的同时，保留迷走神经前干的肝支和后干的腹腔支，可以有效降低术后腹泻的发生率，从而有利于病人术后体质素质的恢复［14］。研究表明，与传统手术比较，保留迷走神经后的病人术后3个月及12个月发生食欲减退的概率明显减少。此外，保留迷走神经肝支可以降低术后胆结石的发生率［15］。
该术式是日本学者Kamikawa于2001年首先报道的应用于早期胃癌近端胃切除术后食管-残胃重建的方法［16］。目前该方法仅限于日本学者的零散病例报道［17-18］。可以应用于开放手术或腹腔镜手术以及食管胃结合部癌采取胸腹联合切口的消化道重建术中。对于食管胃结合部GIST，建议应用于不能局部切除的侵犯齿状线的GIST，吻合的前提是能够充分游离食管下段至少5 cm。
间置空肠是全胃切除消化道重建保持十二指肠生理通道的常用消化道重建方式，近年来这种方法也被应用于近端胃切除术后的消化道重建。何理祥等［19］比较了近端胃切除术后间置空肠与传统的食管残胃吻合术后并发症发生情况，间置组病人术后反酸、反流指标显著优于传统组，间置组病人中度反流性食管炎的发生率为9.5%，而传统组中、重度反流性食管炎的发生率高达63.2%。笔者团队早期报道，采取连续间置空肠吻合后，反流性食管炎的发生率仅为5.6%［20］。
连续间置空肠是传统间置空肠的一种改良术式，其主要优点是不离断空肠，仅在适当位置用7号丝线结扎。操作简便、安全可靠、术式时间短［13］。另外，间置空肠对残胃容量没有严格要求，理论上预计残胃容量50%的病人适宜做间置空肠重建。采取连续间置空肠重建时采取7号丝线结扎是一种简便易行的方法，笔者单位采取该方法30余年，未发现有再通的病例。而采取残端闭合器闭合空肠的病例，由于肠管两侧存在压力，会使本来形成“B”字形的缝钉逐渐成为“C”形，直至“U”形，进而造成再通。而采用7号丝线结扎后，由于丝线本身具有一定张力和弹性，加之结扎两侧肠管血运丰富，因此没有组织坏死和再通的可能。
1988年，日本学者 Ajkou等［21］首先报道了采取保留幽门的双通路消化道重建，并认为其优势在于可以使食物顺利通过十二指肠通路，而食物在残胃的停留和通过会诱导胃泌素的分泌，此举可有效降低倾倒综合征的发生率；由于残胃和食管之间间置了一段空肠，因此可有效降低反流性食管炎的发生率；保留部分残胃可以在一定程度上减少由于吸收不良、肠道细菌过度生长和胰酶分泌不足导致的体重降低。Nakajima等［22］对双通道重建病例进行残胃排空实验，结果发现残胃较大的病例采取双通道重建后可以延缓食物排空时间，使食物在残胃内与胆汁充分混合。当食物到达空肠-残胃吻合口时，由于残胃方向阻力较小，因此，食物首先进入到残胃，待残胃充盈到一定程度时，部分食物沿空肠腔继续进入远端空肠。Jung等［23］最近报道了一组早期胃癌分别采取腹腔镜全胃或近端胃切除+双通路病例的随访2年的结果，双通路组病例无论在血清总蛋白、白蛋白、总胆固醇，还是体重、血红蛋白以及血清维生素B12水平方面均优于全胃切除组。该方法近年来被广泛应用于临床，特别适合于腹腔镜操作。
总之，在选择食管胃结合部GIST手术方式时，应该首先考虑到尽最大可能保留胃功能。应该在直视下判断切缘距齿状线的距离，切除肿瘤后，切缘距齿状线保留1～2 cm距离的情况下，大多数病例可以选择局部或楔形切除。对于侵犯齿状线的病例，在保留胃大弯的前提下选择食管与管状胃前壁吻合可以最大限度地减少术后并发症。Kamikawa双浆肌层瓣成型术是在管状胃-食管吻合基础上的改良方法，术后可以在食管-残胃部形成部分类括约肌功能，被认为是迄今最理想的重建术式。如果肿瘤巨大，切缘侵犯齿状线，在残胃保留50%的前提下可以选择间置空肠或双通路消化道重建，此举可以减少反流等术后并发症。
（参考文献略）
（2018-02-01收稿）
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