外科医生的困惑——让人纠结的全盆腔脏器切除病例

5月份收治了一位胃肠间质瘤术后复发病人，病人13年前发现盆腔肿瘤，在当地医院手术治疗，10年前发现肿瘤复发，来我院再次手术切除，术后病例明确为“胃肠间质瘤”，术后未服药，3年前再次发现肿瘤复发，遂口服“格列卫”治疗，肿瘤有所缩小，2年前复查发现肿瘤进展，伴会阴部疼痛，“格列卫”加量至800mg/天，效果差，更换“索坦”，并在当地医院行介入治疗，复查肿瘤仍缓慢进展，疼痛症状无缓解，10个月前在我院行“剖腹探查术”，术后服用止痛药物，效果差。

病人在今年三月份曾来我科就诊，当时给他的治疗方案是“全盆腔脏器切除术”，病人纠结了1个多月后再次入院，接受“全盆腔脏器切除手术”，在充分与患者及其子女沟通后，行“全盆腔脏器切除、会阴纱垫填塞止血术”，结肠造瘘、双侧输尿管造瘘。病人术后两周内经历了会阴纱垫更换与拔除，术后1个多月患者出院。过程虽然坎坷，但是结局似乎还是令人满意的。

病人两周前因为输尿管支架管脱落来找我，感觉其精神状态一般，自诉会阴部创面疼痛，偶有低热，我能做的只有尽量安慰他“口服止疼药物，发烧是因为泌尿系感染，需要多喝水”，除此之外也是无能为力的。在病人入院初期我就很纠结手术做还是不做，不做的理由是：1.“全盆腔脏器切除”这样的“致残性”手术，术后病人会不会由一种痛苦转化为另外一种痛苦？2.病人是复发的间质瘤，术后再次复发几乎是百分之百的事情，手术意义何在？付出这样的财力和经受手术创伤来换取短暂的“无瘤生存”值不值？做手术的理由是：肿瘤导致的疼痛的折磨和消化道的梗阻带来的各种不适感。当病人走投无路时通常都会选择赌一次，而最终我也把赌注压在手术上了，但是对于手术效果我保持谨慎乐观。

我想大多数外科医生都会遇到类似的情况：对于手术预期没有足够的把握或者是信心，病人又没有更好的选择，到底做还是不做？是否在内心里感到后悔收治这样的病人？我们到底该怎么做才能让病人获益、能给病人找到出路？间质瘤病人还有格列卫这样的特效药可以选择，脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤这一类肉瘤病人除了手术没有更多的选择了，手术——复发——再手术......他们往往需要经历数次手术，直到生命的尽头，每个病人的每次手术我们可能都会有内心的纠结，因为我们更清楚病人的最终转归，但是我们只能给病人希望。

也许只有医生是每天都需要在信息不完备的前提下就要做出性命攸关决策的人，就像战场上的指挥官，也只有医生每天都要面对这样的处境。