· AGI是指胃肠功能障碍, 也是MODS的一部分。
· 不能将描述不同胃肠运动障碍的单一症状将胃肠器官衰竭等同。
· 为了进行干预性研究，需要一个评分系统/严重程度分级标准。
· 对喂养不耐受的诊断不应仅基于胃残余量（GRV），而应包括一种层级递进的方法，可能还包括明确的管理/治疗选项。
· 胃肠道功能评估目前仍局限于临床和影像学评估，一些有前途的生物标志物需要进一步研究。
翻译/总结：刁孟元
前言
ICU患者胃肠功能难以评价，胃肠功能衰竭并没有独特且易于应用的实用定义。胃肠系统的功能众多(消化、内分泌、免疫和屏障)使对ICU患者的正常功能难以确定。因此，现有的多器官功能障碍综合征(MODS)评分系统中没有一个能够评估胃肠道系统，尽管多年来人们已经认识到胃肠道功能障碍在MODS中的重要性。本综述旨在总结不同方面的胃肠功能评估方法，为重症监护室成人胃肠功能障碍患者的管理提供一种实用的方法。
定义及分级
ICU患者胃肠道疾病的术语描述存在很大的不一致性，研究人员和专家的方法常常差异巨大，这在一定程度上取决于主要感兴趣的领域(表1，详见原文)。在危重病人中，胃和肠的问题并不总是可以区分的，然而严重程度可能从轻微到危及生命不等。胃肠道功能障碍可能是一个更好的术语来描述在连续的严重程度的变化，而胃肠道功能衰竭是一个是或否的现象，只描述最严重的功能障碍形式。然而，“胃肠功能障碍”一词从更广泛的角度描述了人类经常出现的所有胃肠症状，也包括那些不需要住院的患者。基于此，欧洲重症监护医学会腹部问题工作组提出了急性胃肠损伤(AGI)的定义，其严重程度分为四个等级(表2)。
表2 AGI 分级
病理生理机制
胃肠功能衰竭是器官损伤的直接后果，或继发于灌注不足。在这两种情况下，根据损伤的类型和严重程度，炎症反应可能会放大低灌注和胃肠道损伤的恶性循环(图1)。胃肠动力相关激素可能与胃肠功能障碍的病理生理学有关，临床上常表现为胃排空延迟。然而，与MODS相关的胃肠衰竭最可能是由低灌注和缺血/再灌注损伤引起的，通过向血液和肠系膜淋巴管释放生物活性因子改变粘膜屏障和免疫炎症反应(图1)。
图1 AGI病理生理机制
流行病学
胃肠功能衰竭的发生率在很大程度上取决于对其定义。无结石性胆囊炎和应激性溃疡出血需要输血的情况并不常见，这也是早期研究胃肠功能障碍/衰竭发生率低的原因。最近的一项多中心研究发现2.6%的ICU患者出现了临床上重要的胃肠出血(ICU入院时不存在)。相反，各种胃肠道体征可在多达60%的机械通气患者中出现。在ICU住院期间，大约20%的患者会出现三种或三种以上的胃肠道症状，6%的患者会出现会同时发生于一天内。
诊断与治疗
ICU患者胃肠功能衰竭的诊断是复杂的，在很大程度上依赖于腹部症状的临床评估。缺乏有效的监测标记物解释为什么胃肠道系统评估在ICU患者管理中没有得到很好的整合，而胃肠道功能衰竭常常被误诊。我们建议应采用系统的方法，考虑包括病程在内的各个方面，而具体的治疗则取决于不同的症状。表3总结了检测胃肠道功能障碍的可能方法，而图2给出了系统的处理流程。虽然胃肠运动障碍是当今临床治疗的核心，但不应自动将单一胃肠道运动障碍视为胃肠功能衰竭。然而，仔细评估胃肠症状对于发现胃肠衰竭复杂机制的冰山一角非常重要。
图2 AGI 诊断治疗流程图
临床评估
在危重病人中应用的治疗方法对胃肠道的评估有很大的干扰。吞咽困难是否应被视为胃肠功能障碍的一部分，目前尚无共识。我们认为这一严重的问题在危重病人中导致误吸需要特别注意，但应与胃肠道功能障碍分开处理。因此，在本综述中没有进一步讨论这个问题。腹部的体征和症状并不总是只与胃肠道有关。此外，在无意识或镇静的机械通气患者中，疼痛难以评估。除了胃肠道症状的评估是主观的，由于缺乏适合ICU患者的定义，还造成了额外的混淆。因此，ICU患者胃肠道症状定义的共识最近被提出。这些定义和管理建议见表3（详见原文）。
评估喂养不耐受
从生理学角度看，喂养不耐受是胃肠功能障碍或衰竭的自然反映。因此，人们尝试将其纳入胃肠功能衰竭/功能障碍评分系统。不幸的是，由于喂养不耐受的发生高度依赖于喂养方法，且缺乏公认的喂养不耐受的定义。因此，很多研究喂养不耐受与死亡率之间的关系强度变化很大。胃残留量(GRV)是肠内喂养最常见的喂养耐受标志，尽管GRV的有效性以及临床相关阈值仍存在争议。然而，GRV大于250ml对核素成像测量的胃排空延迟具有高度预测作用。
最近，有研究表明不仅仅是GRV，胃肠道症状的综合评估，包括呕吐、腹泻和肠道扩张，与ICU死亡率的相关性更强，因此可以更好地将喂养不耐受定义为胃肠功能障碍的一种体征。在一项大型回顾性研究中，喂养不耐受被定义为由于胃肠道原因(高GRV、腹胀、呕吐、腹泻或主观不适)导致的肠内营养中断。根据这一定义，30.5%的ICU机械通气患者喂养不耐受至少持续72小时，其发生与预后不良有关。然而，导致肠内营养中断的可能性在呕吐、腹泻和不适之间可能有很大的不同。
今后应就喂养不耐受的定义达成一致意见。这个问题是复杂的，因为需要完全不同的方法来解决上消化道及下消化道喂养不耐受的问题。因此，我们建议未来将这一定义建立在流程的基础上，可能包括逐步应用治疗措施(如促胃动力药物和幽门后喂养)。
值得注意的是，不能将喂养不耐受与胃肠功能衰竭等同，因为胃肠功能衰竭的诊断需要接受肠内营养的挑战，而胃肠功能衰竭的诊断也应该是独立于肠内营养的。
腹内压
腹内压(IAP)并不是胃肠功能的直接反映。另一方面，IAP升高可能会减少包括胃肠道在内的腹腔内器官的血流量，从而导致功能性损伤。经膀胱IAP测量技术简单、验证较好，促进了其应用。胃肠道症状在IAP增加的患者中更常见，而这种关系的方向尚不清楚。很少有人尝试将IAP值纳入胃肠道功能障碍/功能衰竭的评分系统。IAP在胃肠功能衰竭的常规评估/监测中的作用尚待大规模前瞻性研究阐明。
影像学检查
静态放射成像(超声波、腹部x线、计算机断层扫描或磁共振成像)可以检测结构变化，这可能与功能障碍有关。动态研究需要特别复杂的调查，但可能提供更有价值的胃肠道运动的信息。表3给出了一些使用胃肠道成像的建议（详见原文）。
评估胃排空的方法
目前测量胃排空的方法有好几种，但没有一种能够应用于临床。危重病人胃排空的测量包括通过鼻胃管注入标记物，通过成像或间接通过血液或呼吸分析监测。直接通过可视化的核素成像技术观察到放射性标记营养素的消失被认为是胃排空测量的“黄金标准”，但在ICU患者中使用受限（放射性、固体食物及运输）。近年来，人们提出利用营养特性作为视觉信息来源，用磁共振成像代替放射性示踪剂。
胃排空的间接试验包括药物吸收(扑热息痛)、碳水化合物吸收(3-O-甲基葡萄糖)和同位素呼吸试验(如13C)。一些研究用折光法或超声评价胃容量和含量特征。
营养物质同质化评估
在常规临床应用中，没有可靠的试验可以评估危重病人的营养吸收情况。然而，最近的研究表明ICU患者碳水化合物吸收不良，可能与肠道葡萄糖转运蛋白表达降低有关。在本研究中，Deane等人在皮内注入葡萄糖和3-O-甲基葡萄糖，输注前后进行十二指肠粘膜活检。用弹式量热测定的粪便重量和能量含量被认为是吸收不良的标志。ICU患者粪便弹性蛋白酶水平低，可能与胰腺外分泌不足导致的脂肪同化不良有关。作为腹泻的原因之一的同化不良应始持续关注，并采用系统的方法进行鉴别诊断和管理。
屏障功能评价
通过大的、低吸收的探针分子的渗透来评估屏障功能。有证据表明危重患者肠道通透性增加，但包括胃肠动力障碍在内的多种混杂因素使结果难以解释。
生物标志物
二胺氧化酶被认为是肠粘膜损伤的特异性标记物，因为这种酶似乎优先定位于肠粘膜。然而，有和无可疑损伤的患者的二胺氧化酶水平有很大的重叠。同样的，肠脂肪酸结合蛋白(I-FABP)也被认为只在胃肠道的上皮细胞中表达。最近的研究表明肠系膜缺血患者I-FABP浓度明显高于急腹症和保留肠灌注患者。虽然特异性为100%，敏感性为90%，但D -二聚体和白细胞计数百分百均与I-FABP诊断效能相当。在没有肠系膜缺血的急腹症患者中，与D-二聚体和白细胞计数的百分比I-FABP的特异性和敏感性均比对照组低80%。
D-乳酸是肠道细菌产生的，正常情况下人体血液中D-乳酸的浓度很低。如果肠粘膜和毛细血管通透性增加，例如在肠系膜缺血期间，血液D-乳酸浓度增加。腹腔间隔室综合征猪颈静脉血D-乳酸升高，但随时间变化与L-乳酸基本相同。在有肠系膜缺血和无肠系膜缺血的急腹症患者中也发现D-乳酸浓度升高。由谷氨酰胺肠上皮细胞产生的瓜氨酸被认为是一种特殊的胃肠道标志物，最近的一项研究发现LPS组大鼠的水平低于对照组。在进展性脓毒性休克患者中，发生细菌易位时血浆瓜氨酸浓度降低至最低。这是否反映早期急性肠功能障碍还有待进一步研究。重症患者血浆中某些肠激素(胆囊收缩素、脑肠肽、胰高血糖素样肽-2、肽YY)水平发生改变，但其在胃肠衰竭诊断和管理中的作用尚不明确。综上所述，目前的数据并没有提供足够的证据证明这些生物标记物可以帮助早期发现胃肠功能障碍。
评价内脏灌注方法
除了血管造影术和计算机断层扫描，磁共振成像多年来一直被用来评估组织灌注，尤其是在大脑。在腹部器官中，MRI灌注技术的应用越来越困难，特别是由于呼吸的干扰。近年来，肝脏钆增强MRI技术可在5-6分钟内完成，后期可重建高分辨率图像。然而，超声在局部灌注评估虽然不是连续监测，也很难在非常肥胖的患者中实施，但超声技术仍然是评估胃肠道最方便、最便宜、最快捷的方法。
管理
胃肠功能衰竭的管理是建立在复杂的临床评估、优化器官灌注和治疗胃肠特殊症状的基础上的。预防措施的研究还不够充分，但可能包括尽量减少阿片类药物和镇静剂的使用，硬膜外镇痛，早期活动、早期肠内营养和早期使用泻药，这些措施大多难以应用于重症患者。具体情况的管理总结见表3，复杂管理流程如图2所示。营养在危重疾病早期的作用尚不清楚，但有越来越多的证据和越来越广泛的共识认为，应避免早期积极喂养和长期营养不足。因此，营养的“治疗窗口”可能比以前认为的要窄。肠内营养的时机、配方和给药方式是否以及如何影响胃肠衰竭的过程尚不清楚。最近的一些证据表明，肠内营养配方的浓缩可能与胃排空缓慢有关。胃肠功能障碍的危重病人需要通过胃肠病学家、外科医生、放射学家、传染病专家、护士、物理治疗师以及伤口和口腔护理专家，采取多学科的方法，以最佳地协调诊断和管理。避免营养不良、误吸引起的呼吸并发症、伤口感染、腹泻引起的皮肤损伤等并发症是胃肠功能衰竭患者管理的重要组成部分。
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