一般来说IV期胃癌是不选择手术治疗的，但一些患者可能合并出血、穿孔或梗阻，为缓解症状手术又会变成必要的治疗措施。
通常会认为姑息手术比根治性手术好做一些，事实上姑息手术有时可能比根治性手术更难做----因为病变广泛，周围血管、组织、器官受累，即便是单纯将胃部病变切除都变得十分困难。有时根治性手术就像在阳春三月犁地----微风轻拂面，大风尘飞扬。而姑息手术就像在寒冬腊月犁地----地冻如铁板，铁锹都锹不动。
下面和大家分享一下姑息手术的操作体会：
开腹第一件事是评估小肠的受累程度，是否可以用来完成吻合，无论是远端胃切除，还是全胃切除这一步都十分重要。除非是行近端胃切除，且残胃可以用来完成吻合。
1、小肠评估后再进行肿瘤本身的可切除性评估，十二指肠和贲门区的安全离断是评估手术可切除性的重要步骤。十二指肠能否安全离断术前利用增强CT进行判断的准确度还是很高的，而贲门经腹的安全离断则需要借助CT、MRI、胃镜和上消化道造影等综合判断，如果累及过多的食管下段，则应选择胸腹联合手术。
2、如肿瘤累及结肠，尤其是结肠肠壁需要联合结肠切除时，建议联合右半结肠切除，而不是结肠肠段切除。
3、不论是单纯胃切除还是合并右半结肠切除都需要按照十二指肠入路进行探查。
4、十二指肠入路后，胃网膜右血管、胃右血管甚至是胃左血管都可以先用剪刀离断，然后再缝扎。
5、肝胃韧带建议使用超声刀等离断，打开食管外侧受肿瘤浸润的腹膜再判断食管是否可以安全的经腹离断十分重要。
6、如果横结肠受累，需要合并右半结肠切除，建议在结肠中左侧离断横结肠，并结扎处理相应血管（回肠一并离断）将结肠保留在胃上，作为一个整体移除。
7、通常来说因为是姑息手术，肝脏、胰腺、甚至是脾脏受累，除非必须，原则上不选择联合脏器切除。
8、姑息手术后患者往往需要尽早进行术后辅助化疗，所以把握手术的安全性，某种程度上说比常规根治性手术更重要（比如不需要术后化疗的早期患者）。十二指肠残端T型缝合，必要时十二指肠造瘘。食管空肠两层半吻合，必要时代胃空肠造瘘等。这些措施都需要灵活掌握，合理应用。
9、由于姑息手术术后渗出量大，十二指肠残端、胰腺上缘、脾窝、脾门等处需要通畅引流，放置引流管时均应照顾到。
10、因为是晚期患者的姑息手术，体质偏瘦或者中等营养状况的患者建议全层缝合切口，肥胖患者建议在脂肪层中放置高负压引流瓶。目的都是为了切口一期愈合，不耽误后续治疗。
以上和大家讨论的是局部晚期+腹腔晚期（或全身晚期）而又合并梗阻、出血、穿孔等必须进行肿瘤切除的晚期胃癌手术。局部情况良好合并转移的患者并不建议首选手术，即使梗阻除非切除肿瘤才能重建消化道者，否则也不建议首选切除，尤其是局部情况糟糕的病例。
所以有两点要再强调以下：一、本文讨论的是合并出血、穿孔、梗阻等必须姑息切除的病例；二、局部情况非常糟糕，肿瘤特别晚，但还有机会姑息切除者。
十二指肠和贲门是两大陷阱，无法离断时会给手术带来巨大风险。胃周相关血管的处理则需要一定的勇气，先间断血管再缝合止血为不得已之举，需要有熟练的操作也需要有一定的心里准备。
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