M Cinema | 卫洪波 教授 保留邓氏筋膜的直肠癌根治术

卫洪波 教授

主任医师 博士研究生导师

中山大学附属第三医院

副院长

胃肠外科主任

术式

保留邓氏筋膜的直肠癌根治术

手术提要

1. 传统做法在腹膜返折以上1cm处切开腹膜反折，进入了邓氏筋膜前方，然后在其前方较为疏松的间隙游离，至中部向后“U”形切开邓氏筋膜。然而仍会损伤邓氏筋膜前方的交通支，同样会造成盆腔自主神经的损伤，而且行U形切除邓氏筋膜操作复杂。

2. 卫教授团队曾与Heald教授沟通，Heald教授原意是认为在邓氏筋膜后方并无前方类似的疏松间隙层面，可能与狭小的骨盆影响开放视野有关，尤其是对于男性患者。同时直肠前方呈斜面状，存在视野盲区，层次更容易进入邓氏筋膜前方，将其当作直肠系膜一部分而切除。

3. 卫教授团队首次发现腹腔镜下邓氏筋膜的顶部位于膀胱直肠陷凹(或直肠子宫陷凹)腹膜返折最低处，呈白色增厚条/线。在该条/线前方游离则进入邓氏筋膜的前方，而在条/线后方游离，则进入邓氏筋膜的后方，可以完整的保留邓氏筋膜。

4. 直肠癌手术的主要目的是保证根治、减小肿瘤局部复发，延长患者生存期，因此当肿瘤位于直肠前壁，或术前影像学资料、术中探查结果证明肿瘤已侵犯直肠前系膜时，则应将邓氏筋膜切除，以保证肿瘤根治性。可按照我们发现的标志，在腹膜返折最低处白色增厚条/线前方游离，可完整切除邓氏筋膜；而对于肿瘤位于直肠后壁，或者前壁肿瘤未有明显证据侵犯直肠前系膜时，可在腹膜返折最低处白色增厚条/线后方游离，避免对盆丛神经的过度损伤，保护泌尿生殖功能，提高患者生活质量。

01

病例介绍

一般情况：患者男，68岁，因“便血1年余”入院。

既往病史：高血压病史，控制良好，余阴性。药敏史及家族史阴性。

查体：心肺腹查体阴性，肛门指诊未及肿物。

辅助检查：验血、肿瘤标志物及心肺功能正常。

肠镜提示距离肛门10cm肿物，狭窄无法进镜

病理提示中分化腺癌

CT提示直肠肿物考虑癌，侵犯全层，肠系膜淋巴结转移可能

诊断：直肠中分化腺癌合并不全梗阻，cT3NxM0，可根治性切除

基础情况：评估为ASA II级，可耐受手术

02

手术详解

建立手术通路

扇行朝向盆腔布孔脐孔或脐上行10 mm戳孔用于安置30°斜面镜头｡ 右脐旁腹直肌外缘行5mm戳孔安置器械，右下腹行12 mm戳孔作为主操作孔，根据主刀助手以及取标本切口的位置在左下腹另布1至2孔，可选位置有脐旁左腹直肌外缘和左侧反麦氏点，也有人选择耻骨上方布孔。

结扎肠系膜下动静脉

采取中间入路，在腹主动脉前打开后腹膜，分离肠系膜下动脉根都，清扫253淋巴结，在距腹主动脉根部1cm处，血管夹结扎离断血管，继续游离系膜至胰腺下缘， 用可吸收夹结扎离断肠系膜下静脉｡ 由内侧向外侧分离结肠系膜｡ 应注意勿损伤双侧输尿管及其周围组织，保护下腹下神经及盆腔神经从｡

全直肠系膜切除

切开其左侧后腹膜，将乙状结肠系膜从后腹膜壁游离｡游离直肠，沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离｡ 后方至尾骨水平形成隧道｡ 然后再游离双侧，分离直肠前方｡ 于腹膜反折最低处的“卫氏线”后方切开，进入Denonvillier筋膜后方，在直肠前间隙游离。两侧紧贴直肠固有筋膜切断侧韧带，注意保护盆腔的自主神经｡

消化道重建

在肿瘤下方至少2cm处用紫钉切断直肠，切除5cm直肠系膜｡ 在下腹作相应大小的小切口，完成体外肿瘤切除｡重新建立气腹，直视下用端端吻合器完成乙状结肠-直肠端端吻合｡ 冲洗盆腔后，吻合口附近放置引流管。