作者：蔡思诗 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介
女性，44岁，江苏人，2019-06-13入住中山医院感染病科
主诉：发热2周
现病史：
患者2019-05-30无诱因出现发热，Tmax 40℃，伴畏寒，无寒战，否认肌肉酸痛、皮疹、腹痛腹泻、尿频尿急尿痛、腰痛、咳嗽咳痰等，05-31至当地人民医院查WBC 21.1*10^9/L，N% 85.2%，CRP 167mg/L，予抗感染治疗后体温高峰下降不明显（具体药物及剂量不详），遂于当地住院，06-01查：WBC 18.5*10^9/L，N 86.9%，CRP 93.8mg/L，ESR 86mm/H，PCT＜0.02ng/ml，CA125 336.9U/ml↑，CA199 149.28U/ml↑，AFP、CEA、CA153阴性；尿常规：尿隐血++，蛋白-，红细胞计数26/μ，白细胞计数12/μl；肝肾功能、甲状腺功能、铁蛋白、γ干扰素试验、曲霉菌抗原、肥达试验、冷凝集试验、流行性出血热抗体、G试验、呼吸道合胞病毒IgM抗体、腺病毒IgG抗体、柯萨奇病毒B组IgM抗体、肺炎支原体抗体均阴性；ANA、ENA、ANCA、抗GBM抗体阴性。05-31行血培养阴性；胸部CT（2019-05-31）：右上肺结节，右中下肺纤维灶。06-03腹部及妇科超声示：肝胆胰脾双肾输尿管膀胱未见异常，子宫体增大，右侧附件囊肿，大小约77*69mm，腹盆腔未见积液。甲状腺超声未见异常。心超未见赘生物，左心收缩功能正常，舒张弛缓异常，予以哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染，体温高峰无明显下降，予改利奈唑胺+头孢哌酮舒巴坦抗感染仍每日高热。06-04查中段尿培养阴性06-06 复查WBC 12.9*10^9/L，N 85.5%，CRP 159.4mg/L，ESR 110mm/H，CA125 314.2U/ml↑，CA199 124.94U/ml↑，并出现双下肢多发皮疹，当地医院考虑过敏性皮炎，予地塞米松5mg qd*2d静滴后皮疹好转，停用地塞米松后再次发热。
06-12 请潘珏教授至当地会诊，考虑发热原因不明故06-13转至中山医院感染病科。
自发病来精神可，胃纳稍差，睡眠可，二便如常，体重无明显增减。否认近期生食史、外地旅游史。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病。
月经史：15 5-7/28-32，月经规律，LMP2019-05-28，无痛经史。
手术外伤史：20年前行剖宫产术。
二、入院检查（2019-06-13）
【体格检查】
T 36.7℃，P 80 次/分，R 19 次/分，BP 120 / 60 mmHg
神清，皮肤巩膜无明显黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，眼球无突出，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺听诊呼吸音清，未闻及啰音。心脏听诊无杂音，双下肢无水肿。腹平软，肝脾肋下未及，腹部未触及肿块，无压痛反跳痛。
【实验室检查】
血常规：WBC 13.2X10^9/L，N 79.7%，Hb 92g/L，PLT 668*10^9/L；
炎症标记物：hs-CRP 51.2mg/L，ESR 90mm/H，PCT 0.07ng/ml；铁蛋白 79.1 ng/mL；
尿常规：尿隐血（+/-）， 蛋白（+/-），红细胞计数 35/μL，白细胞计数 25/μL，白细胞酯酶（-），葡萄糖（-）；
肝肾功能：TB/CB 7.8/2.1μmol/L，Alb 34g/L，ALT/AST 28/10 U/L；Scr 61μmol/L，BUN 4.7mmol/L，LDH 173U/L ；
细胞免疫：自然杀伤细胞 3.8%，CD4/CD8 839/511 cell/uL；
免疫球蛋白：IgA 4.71 IU/mL，其余（-）；
甲状腺功能、自身抗体：（-）；
D-二聚体 0.95mg/L；
肿瘤标志物：CA125：390U/ml；CA199：85.5U/ml；AFP、CEA、Cyfra211、SCC、NSE均阴性 ；
隐球菌荚膜抗原（-）；T-spotA/B ：0/0；
病毒：CMV-DNA(-)；血浆EB病毒DNA （-），单个核细胞EB病毒DNA（-）；
【辅助检查】
06-13 心电图：窦性心动过速，QRS电轴右偏。
06-13 心超：静息状态下超声心动图未见异常
三、临床分析
腹腔感染或深部脓肿：患者发热伴炎症标志物明显升高，抗感染后体温高峰、CRP、WBC较前下降，但仍有发热，需考虑腹腔感染或深部脓肿如肝脓肿、脾脓肿、附件来源脓肿等可能，外院仅有腹部B超提示附件囊肿，资料有限，入院后应完善腹盆增强CT或PET-CT、尿常规、血培养等积极寻找感染灶及感染病原体。
泌尿系感染：患者中年女性，高热伴炎症标志物升高，抗感染有效但体温未完全转平，入院查尿白细胞升高，需考虑尿道感染甚至上尿路感染可能，但患者无尿路刺激症状及腰痛等症状，外院尿培养阴性，依据暂不足，入院后可复查尿常规、泌尿系影像学进一步明确。
肺部感染：外院CT提示右中下肺纤维灶，后未复查胸部影像学，不除外肺部感染可能，入院可复查胸部CT有无肺部感染依据。
肿瘤性疾病：患者中年女性，多次查CA125、CA199升高，外院B超提示附件囊肿，9*7cm，不除外附件来源肿瘤可能。入院可完善PET并请妇科会诊协助明确。
自身免疫性疾病：患者育龄期女性，反复发热，入院查尿隐血±，RBC 35/uL，蛋白±，不除外自身免疫性疾病可能，但患者抗感染后体温及炎症标志物下降，外院及我院自身抗体均阴性，补体及免疫球蛋白正常范围，依据暂不充分。入院可完善颞动脉超声、颈动脉腋动脉等大动脉超声或PET-CT等寻找有无血管炎等依据。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2019-06-13 Tmax 37.6℃，完善血培养。完善尿培养。
06-14 予以多西环素 0.1g q12h po（首剂0.2g）抗感染治疗。
06-14 PET/CT：1.考虑为右侧附件及腹膜后、骶前淋巴结感染性病变可能（右侧附件区囊实性密度灶，囊壁增厚伴糖代谢增高，大小约92.6×71.6mm，SUVmax 11.5），卵巢MT伴淋巴结转移待排；2.宫颈囊肿可能；宫腔内见节育器影；盆腔少量积液；3.两肺慢性炎性小结节可能；两肺慢性炎症。
06-14 行介入超声：盆腔囊性肿块透声差，无法行囊肿穿刺；
06-15 请介入科会诊，考虑囊性病变可能大，囊液较稠厚难以引流，囊壁不宜穿刺活检。
06-18 血培养、尿培养回报：阴性。
06-18 请妇科会诊，查体：外阴已婚式，阴道畅、黏膜光，内见少量暗红色血性液体，宫颈光，宫颈举痛（-），盆腔可及囊实性肿块，直径约10cm、与子宫关系密切，无压痛。考虑盆腔囊肿伴感染？需警惕肿瘤或胃肠道转移肿瘤；建议：1. 完善血人附睾蛋白4（HE4），若HE4高，建议进一步双下肢血管超声、肺CTA除外DVT。2.完善胃肠镜除外转移性肿瘤；3.积极纠正贫血、低蛋白血症。
06-17 查人附睾蛋白4：53.6pmol/L（参考值：＜150pmol/L）；
06-18 胃镜示慢性浅表性胃炎，结肠镜未见明显异常。
06-20 为明确盆腔占位性质（囊肿伴感染？肿瘤？），转至妇科进一步诊治。
06-21 腹盆腔CT平扫+增强：右侧附件区占位伴周围炎性病变，MT不除外，后腹膜稍大淋巴结，请结合MR检查；宫颈囊肿可能；盆腔少量积液。
06-24 行全麻下腹腔镜右附件、子宫肌瘤切除+肠粘连松解术：术中见右侧附件与子宫右后壁、直肠、右侧盆壁、盆底致密粘连包裹成团，呈9*8*7cm。分离过程中囊壁破，见灰黄色脓液流出，吸尽脓液并冲洗。右附件标本剖视见囊壁厚，未见明显囊壁乳头或结节，送冰冻病理提示：（右附件）冰冻取材3块，镜下卵巢呈囊性，内衬上皮未见明显增生，上皮下见大量泡沫样组织细胞反应、炎症细胞浸润。冰冻切片中未见恶性肿瘤证据。术中诊断：右输卵管卵巢脓肿；浆膜下子宫肌瘤。
06-24 术后妇产科予以头孢西酮+奥硝唑抗感染，术后第4天起体温转平；
06-27 复查 WBC 7.62*10^9/L，N 73.5%，PCT 0.13ng/mL，CA125 102.0 U/ml均较术前明显下降；CA19-9正常（36.6U/ml）。
06-28 术后恢复可，予以出院，嘱至当地医院继续抗感染治疗。
出院后随访：
当地予以头孢类抗感染（具体种类及剂量不详）治疗2天，未再发热，患者自觉一般情况较前明显好转，未进一步抗感染治疗。
07-03 正式病理报告：（右附件）巨检囊壁样组织，镜下部分内衬假复层纤毛柱状上皮，部分上皮脱落，表覆纤维素性渗出，大量泡沫样组织细胞反应，急慢性炎症细胞浸润，考虑输卵管炎症性病变伴囊性扩张。炎性病变累及卵巢。
08-10 电话随访患者未再出现发热，手术伤口愈合可， 08-09当地复查WBC 4.97*10^9/L，N 53.52%，CRP < 0.5mg/L，ESR 8mm/H，PCT ＜0.020ng/mL；CA125 25.25 U/ml；CA199：20.01 U/ml；均已降至正常。随访妇科彩超：盆腔未见肿块，未见明显无回声区。
体温及用药情况
炎症标志物情况
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
诊断依据：
六、经验与体会
输卵管卵巢脓肿（Tubo-ovarian abscess，TOA）是常见的女性生殖道感染性疾病，在女性盆腔炎（Pelvic inflammatory disease, PID）中占15%。发生TOA的高危因素为多个性伴侣、既往盆腔炎史、使用宫内节育环、免疫抑状制态，20-40岁为其发病高峰年龄。其典型临床表现为发热、下腹痛、阴道分泌物增多，炎症严重时可蔓延到盆腔腹膜，引起盆腔结缔组织炎、腹膜炎、甚至脓毒血症。妇科彩超、盆腔CT或MRI为其常见的检查手段。TOA是一种严重的且可能危及生命的疾病，需要积极的内科和/或外科治疗，在广谱抗生素和现代手术方法出现之前，与TOA相关的死亡率约为50%。
本例患者发病时查CA125轻中度升高，临床最初考虑肿瘤性疾病，但该肿瘤标志物特异性不高，在炎症等其他疾病情况下也可升高，该患者在抗感染、手术切除感染灶后复查CA125降至正常，进一步说明了是炎症造成了肿瘤标志物的升高。
TOA大多为淋病奈瑟菌、衣原体、需氧菌、厌氧菌等多种病原体混合感染，保守治疗应选择广谱抗生素，推荐头孢西丁/头孢替坦+多西环素，或克林霉素+庆大霉素，或氨苄西林舒巴坦+多西环素等方案。本例患者收入我院后予多西环素经验性抗感染，发热和炎症指标有所好转。但单纯药物治疗TOA成功率仅约75%-85%，对剩余的15%-25%患者，单纯保守治疗可能会面临失败，此时超声引导下经阴道/经皮穿刺脓肿引流、腹腔镜下脓肿切除术等侵入性操作可取得更好的疗效。有研究显示，患者的年龄以及脓肿直径大小为TOA需要外科手术干预的独立危险因素。本例患者脓肿直径达9cm，及早手术切除病灶取得了良好疗效，术后患者体温转平，出院后随访血常规、炎症指标也恢复正常。但患者术中吸除的脓液未留取做微生物学培养或其他病原学检查，故引起该次脓肿的病原体无从知晓，为本案例的缺憾。
盆腔脓肿在部分患者可仅表现为发热，无其他特异症状，腹部查体亦可无明显压痛。本例患者外院妇科超声评估为右侧附件囊肿，体格检查除盆腔肿块外无其他特异体征，在临床上易被忽视，造成漏诊误诊。对于该患者应用增强CT及MRI亦可明确诊断，但是内科医生临床思维中常易忽略妇科病史及查体。在此情况下，应用PET/CT功能性检查的敏感性较高，对明确发热原因及肿块性质都提供了重要的线索，最终由手术证实了诊断。
参考文献
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[4] Kuo CF. Clinical characteristics and treatment outcomes of patientswith tubo-ovarian abscess at a tertiary care hospital in Northern Taiwan. JMicrobiol Immunol Infect 2012;45(1):58–64.
上海中山医院感染病科
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