独孤九剑（三）

阿宝头上的白毛巾-----被忽视的暴露神器

       独孤九剑的第三招就是暴露了。暴露是一以贯之的招式，手术整个过程中都会用到。读研究生时导师说过，做手术最重要的一步就是暴露，暴露做到位，手术成功百分之七十。以我多年从医的经验，把暴露总结为以下七式：体位，切口，灯光，纱布，拉钩，悬吊，牵拉。

       第一集我讲过体位，通过重力作用使得腹腔内容物向手术野的反方向滑动。第二集我讲过切口，主要手术操作野的体表投影位置就是最佳的切口位置。暴露的第三式是灯光，开腹手术时，调整灯光直射手术野，避免主刀，助手甚至参观者的头遮挡灯光，做到不勉强，不将就。腹腔镜手术中，扶镜手就是灯光师，他的重要性甚至超过男一号（一助）。扶镜手的操作原则网上的资料铺天盖地。做为我们老大的金牌扶镜手，在我的地盘，我只讲我的体会。做好扶镜手的第一步是把好镜头。右手控制镜头，左手控制导光束是正确姿势。右手将镜头永远控制在和体位平行的位置，也就是说随着体位左倾或右倾，右手把持的镜头也要随之调整，始终使得腹腔器官处于横平竖直的位置。做好这一点要善于寻找参照物，上腹部最好的参照物是胰腺，盆腔最好的参照物是子宫或膀胱底。第二步是遵循正中原则。将主要的解剖结构，主要的操作野放在显示器正中的位置，讲一个窍门：术者超声刀或电刀操作的位置就是正中位置。第三步是远近相宜。当需要完成组织器官推移和抓持动作时，需要使用远镜头，当暴露血管神经输尿管时，需要使用近镜头，当超声刀凝闭血管时，为了防止喷雾模糊镜头，需要退镜子，当寻找出血点时，为了精准的钳夹，需要进镜子。第四步是旋转导光束，这一步属于高阶技巧。为了理解方便，我先做一个比喻，如果想看到门后的魑魅魍魉，需要先把身子探进门，然后转头才能看到门后。在腹腔镜手术时，如果想看到解剖结构A后方的解剖结构B，需要先从A的侧方前伸腹腔镜头（探身子），然后旋转导光束（转头），使得30度镜的斜面对着B。在盆腔手术时，为了看到盆腔前壁，甚至需要180度旋转导光束。总之，扶镜手就是手术医生的眼。“你是我的眼,带我领略解剖的变换，你是我的眼，带我穿越腹腔的粘连，你是我的眼，带我分辨变异的血管，因为你是我的眼，让我看见这手术就在我眼前！”

      暴露的第四式：阿宝出场了，我取他头上的白毛巾。大家有没有注意到，阿宝出场时，总喜欢带白毛巾，或者鸭舌帽。我揣测他是为了遮挡他稀疏的头发，如果把他的白毛巾取下来给我，就有大用处。在医学上，白毛巾幻化为纱垫和纱布。纱垫和纱布也是暴露神器。我们在开腹手术时会用到排肠垫。何为排肠垫？顾名思义，就是将大网膜和小肠包裹推挡出手术野的大纱垫。腹腔镜手术时限于trocar的口径，无法将大纱垫放置入腹腔用来推挡小肠。在肥胖病人的腹腔镜手术中，即使使用了极其夸张的体位，也无法使肥厚的腹腔内容物滑动出手术野，甚至导致腹腔镜手术无法进行，不得不中转为大切口的开腹手术。但是手助腹腔镜手术就可以，经手助腹腔镜的辅助切口可以置入大纱垫包裹推挡腹腔内容物，方便手术野的暴露。每次我感叹大纱垫的妙用时，就会想到阿宝头上的白毛巾。虽然腹腔镜手术用不了纱垫，但经trocar孔可以置入纱布，纱布虽然无法推挡软组织，但可以做指引。在进行联合入路的器官游离时，当完成一种入路的游离后，一个技巧就是将纱布放置在层次间，取另一种入路游离，纱布的位置就是入路会师的位置，这样可以防止进入错误间隙。

阿宝用白毛巾遮挡，我用白纱垫显露

      暴露的第五式是拉钩，拉钩助手是手术台上最没技术含量的工种，每个实习生上手术台的入门操作都是拉钩。持续性的无激情的固定动作，有多少医学生的外科梦想是在拉钩中打磨掉的，我不知道。但在开腹手术时代，拉钩是扩大手术空间和视野最常用的暴露手段。从医的初级阶段时，无数次我在自己的拉钩中沉睡，在主刀的咆哮中唤醒，一点点积累，当拉钩助手能够有意识的调整拉钩位置和力度时，离升级做一助已经不远了。

      悬吊：悬吊肝脏，悬吊血管，悬吊子宫，悬吊膀胱。如何解放拉钩助手?主刀忌讳死拉钩，拉死钩。意思是说：拉钩助手虽然技术含量低，但也需要人，是人就要有主观能动性，需要有眼色，会调整。但是有些操作的拉钩真的可以一成不变。对于这些位置的拉钩完全可以用悬吊代替。做胃手术时，悬吊肝脏，做直肠手术时，悬吊膀胱或子宫。这些固定的牵拉一直定格在它最初的模样，直到海枯石烂，天荒地老。时间太久，人坚持不了，那么就交给一根线吧。手术时，一根线比一个人更痴情，更坚定，因为它能等，而且是纹丝不动的等，这一点，人做不到。

一根线等到海枯石烂

       如果说悬吊是固定的牵拉动作，那么动态牵拉的目的是为了暴露间隙。在腹腔镜时代，由于镜头的放大作用，更重视无血管间隙的分离。其实在我看来，间隙不是分出来的，而是拉出来的。选择合适的位置牵拉组织，选择合适的位置进入间隙，最是考究主刀和一助的眼界和水平。在腹腔镜手术中，一助的工作百分九十是在调整牵拉的位置和力度。牵拉乙状结肠系膜，帮助暴露结直肠系膜与右侧下腹下神经之间的间隙﹔牵拉肠系膜下动静脉，帮助暴露toldt间隙﹔牵拉胃胰皱襞，帮助暴露胃左血管﹔调整牵拉直肠的方向，帮助完成直肠与盆腔周壁的分离。手术台上主刀和一助的配合调整，就是在讨论如何牵拉中度过的，从千言万语，到寡言少语，再到不言不语，主刀和一助相爱相生，携手到老。

动态牵拉显示一助的水平

       上一集中，大家对肝移植的奔驰切口反响热烈，有人联想到心脏三尖瓣的形状，有人联想到腹壁下动脉，输精管和精索血管三者走行的形状（在此鸣谢屠俊杰医生）。大家的讨论也触发了我的灵感，腹腔镜操作时三点牵拉的形状不也是奔驰车标吗？在腹腔镜操作中，主刀和一助四只手，除了主刀的右手需要完成分离操作，只有三只手参与动态牵拉。三点牵拉的最佳位点就是奔驰车标，我们姑且将这种牵拉定为行业标准，注册为奔驰牵拉吧。奔驰牵拉体现了硬桥硬马的力学之美，在三个支点的指引下，奔驰车标的中心点就是分离的操作点，四手联弹达到暴露分离的完美契合。奔驰牵拉是腹腔镜手术牵拉的特色，手助腹腔镜由于辅助手的存在，可以达到四点的平面牵拉，这在剥离横结肠系膜前叶时优势很大，关于腹腔镜的三点牵拉和手助腹腔镜的四点牵拉，我也有中华核心期刊文章发表«网膜囊外入路和内入路在手助腹腔镜根治性全胃切除术中的对比研究»。在这里我想说句题外话：处处留心皆文章，讨论切口可以发文章，讨论牵拉可以发文章，讨论暴露可以发文章，讨论入路可以发文章，讨论吻合也可以发文章。

奔驰牵拉是腹腔镜手术的特色

       暴露是所有手术操作的根本，会暴露的医生，手术做的行云流水，不会暴露的医生，手术做的拖泥带水。在手术台上，主刀是指挥官，他需要综合应用各种暴露手段，指挥各兵种协同作战，目的只有一个，手术时，看得清，走的稳。