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连续529例胰十二指肠切除0死亡：
个体化选择胰腺吻合方式
本期主讲人 金克敏副主任医师
引言
胰十二指肠切除是胰头及壶腹周围肿瘤的标准术式。鉴于手术的复杂性，术后胰瘘仍是胰十二指肠切除术后最常见和最严重的并发症，文献报道A-C级胰瘘总的发生率在40%-70%之间，尤其是C级胰瘘可能引起感染中毒性休克、术后出血等严重的并发症，甚至导致患者死亡，文献报道的死亡率为1.4%-29%。因此，有很多新的消化道-胰腺残端吻合方式被发明出来以期降低术后胰瘘的发生率，从而降低术后患者的死亡率。文献报道，胰瘘相关因素包括细胰管、软胰腺及后位主胰管等。因此我们针对不同的病例，根据胰瘘危险因素采取了个体化的胰腺残端吻合方式 [胰肠吻合 (PJ) or 胰胃吻合 (PG) ]，以降低胰瘘和死亡率。我科连续对529例患者采用上述个体化胰腺残端吻合方式，术后90天0死亡。该研究于今年发表在BMC Surgery，金克敏副主任医师及刘伟副主任医师为共同第一作者，邢宝才教授为本文通讯作者。
研究方法
入选病例：本研究纳入2010年11月至2019年12月在北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科行胰十二指肠切除（包括15例全胰腺切除者）的所有病例，共529例患者，其中良性病变52例（9.83%），恶性病变477例（90.17%），回顾性收集这些患者的临床病理资料、围手术期并发症及术后90天死亡率。
残余胰腺吻合方式选择：术中由术者评估胰腺实质质地，并测量主胰管直径。根据既往文献报道以患者前额硬度来判断胰腺质地的软硬度，主胰管直径>3mm定义为扩张。对于胰管扩张且胰腺较硬者术中行导管-黏膜的胰肠吻合术，而胰腺软或者胰管细的患者选择胰胃捆绑套入吻合术。术中常规放置胰管内支架管，术后胰腺吻合口周围放置两根乳胶引流管。
术后管理：术后第3、5、7天常规查胰腺吻合口周围两根引流管淀粉酶浓度，术后胰瘘（POPF）按ISGPS的定义及分级，即术后3天及以上，任何可计量的引流液淀粉酶浓度大于正常血淀粉酶浓度上限的3倍，生化瘘为A级，临床相关胰瘘为B级（引流管留置超过3周，临床治疗发生改变，经皮或经内镜引流，因出血需要介入治疗，无器官功能衰竭的感染）和C级（再次手术，器官功能衰竭、死亡）。当引流液清亮，且淀粉酶不高时，术后1周后予以拔除。当引流液淀粉酶高，引流量大或浑浊时，引流管予以保留，尤其对于引流液浑浊者，我们采用经引流管双套管冲洗，直至引流量少，颜色清亮后逐步退管拔除。对于腹腔积液并发感染者，一般采用经皮穿刺引流并置管冲洗，少数经后腹腔镜清创置管；对于术后应激性溃疡，按指南意见采用强力抑酸，局部及全身止血治疗；对于术后腹腔内出血，如生命体征尚平稳，腹腔内感染不明显者常规采用介入下栓塞止血，否则再次开腹手术止血。术后并发症采用Clavien-Dindo分级法进行记录。
研究结果
529例患者中位年龄61岁（18-82岁），男性294例（55.6%），既往腹腔手术史108例（20.4%），术前黄疸者246例（46.5%），其中减黄者157例（29.7%）。术中情况及术后并发症见下表，总体中位手术时间为287分钟，中位出血量为200ml，术中输血率12.9%，中位输血量4U，150例患者行胰肠吻合（PJ），364例患者行胰胃吻合（PG），15例患者行全胰腺切除、无胰腺吻合。其中20例（3.8%）联合切除PV-SMV或IVC。总体并发症发生率58.8%，其中Ⅲ级以上的并发症发生率为14.6%，术后胃排空障碍发生率14.6%，术后出血（PPH）发生率为14.6%，其中C级为1.9%。术后胰瘘（POPF）发生率为38.6%，其中B级为8.7%，C级为1.1%。术后腹腔感染发生率为15.9%，经皮穿刺引流为10%，二次开腹为3%，术后中位住院时间19天，二次入院率为1.1%。术后90天死亡率为0。
△ 术中情况及术后并发症
PG组与PJ组比较（见下表）：PJ组主胰管扩张、胰腺硬及病理为胰腺癌或慢性胰腺炎的比例明显高于PG组（p<0.001）；PJ组术中出血量明显高于PG组（276ml vs 236ml，p=0.01）；术后并发症PG组明显高于PJ组（62.9% vs 52.0%，p=0.022），虽然PG组POPF明显高于PJ组（42.6% vs 32.7%，p=0.037），但是临床相关胰瘘两组并无统计学差异（9.6% vs 11.3%，p=0.557）；PG组的二次手术率明显高于PJ组（4.1% vs 0.7%，p=0.048）。两组患者的手术时间，术后住院时间，术后胃瘫及PPH的发生率无统计学差异。
△ 胰胃吻合和胰肠吻合组比较
多因素分析发现胰瘘的独立危险因素为：软胰腺、病理为胰腺癌或慢性胰腺炎、胰管直径≤3mm、BMI≥25及手术时间＞330ml（p<0.05）。根据胰腺质地进行亚组分析发现，对于胰腺较硬亚组，PG组手术时间更长，主胰管扩张的比例更低（p<0.05）；而对胰腺软的亚组，PJ组手术时间更长，临床相关胰瘘发生率更高，术后输血率及住院时间也更长（p<0.05）。而根据主胰管是否扩张进行亚组分析发现，对于主胰管扩张亚组，PJ组胰腺实质硬者明显高于PG组（p<0.05），对于主胰管不扩张亚组，PJ组手术时间更长，术中出血更多，胰腺质地硬的比例更高（p<0.05）。
△ 根据胰腺质地进行亚组分析
△ 根据主胰管是否扩张进行亚组分析
讨论与总结
既往虽有连续行胰十二指肠切除无死亡的报告，但病例数最多的是日本学者2017年报告的368例。本文报道的病例数529例是到目前为止最大宗的报告。胰瘘仍是胰十二指肠切除术后最令人头疼的并发症，因此几十种吻合方法被开发出来，以期降低胰瘘及相关的死亡率，但是总结起来无外乎胰肠吻合和胰胃吻合这两大类。既往已经有很多的RCT研究及meta分析比较了胰胃吻合和胰肠吻合这两种术式，目前尚没有一致的高级别证据证明哪种吻合方式一定优于另一种吻合方式。胰肠导管-黏膜吻合的优势是：作为传统的吻合方式，对于胰管粗、胰腺质地硬者可以很确切的完成吻合，即使有胰瘘也不影响患者进食。而胰胃捆绑套入吻合对于胰管细，质地软及粗大的胰腺可以很好的完成，尤其是在吻合口外没有对胰腺进行缝合，避免针眼漏胰液的可能，同时酸性的胃腔环境避免了胰液的激活及其对吻合口的腐蚀。本研究的亚组分析也发现对于胰腺软亚者，胰肠吻合胰瘘率更高，术后住院时间更长。因此我们对每例患者进行了个体化的胰腺吻合，尽管总的POPF为38.6%，但CR-POPF为9.8%，与国外大的中心报道的胰瘘率相当。术后我们常规在胰腺吻合口周围放置两根乳胶引流管，并监测淀粉酶，虽有早期拔除引流管的报道，但出于谨慎，我们将引流管保留至少1周，无胰瘘者1周后予以拔除，有明显胰瘘，尤其是引流液浑浊，甚至伴随有感染者我们常规经引流管行双套管冲洗，以降低胰瘘的腐蚀性。对于有症状的腹腔积液，我们常规选择经皮穿刺引流，对于腹腔出血者，生命体征平稳者且感染不重者我们常规介入下栓塞止血，二次开腹手术仅用于大出血生命体征不平稳，或严重感染非手术治疗无法缓解者。
总的来看，根据我中心大宗胰十二指肠切除术连续无死亡的经验以及研究结果显示，胰十二指肠切除术根据胰腺质地及主胰管粗细选择不同的吻合方式可以降低严重胰瘘的发生。术后加强管理，积极处理胰瘘、积液感染及出血等并发症，可最大限度的避免患者术后死亡。
END
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