对膜解剖下胃癌手术再认识

龚建平教授奠基并倡导的外科膜解剖理论，以其科学性可实践及可验证性，正从几年前春芽萌发时的百般误解甚至抵制，逐渐已成现在的星火燎原之势，膜解剖理论指导下的胃肠肿瘤根治性手术，既有很好的观赏性，将一台复杂的腹腔镜胃癌根治术趋向于无血化，将血淋淋的外科手术艺术品化，又能将外科手术的创伤最小化，也能保证更彻底的肿瘤清除、更极致的术中无瘤、最少的肿瘤播散及残留。

经过一段时间学习感受，对以膜解剖理论实施的腹腔镜胃癌根治术有了再认识：1.膜解剖中的膜是立体概念，而非通常理解的所谓层面间歇，也非大多数人误解的所谓筋膜平面，它其实绝非平面，而是包绕胃各个系膜的浆膜或退化不全的浆膜，及其与系膜共同构成的三维立体结构。2.广义系膜是立体结构，可以有多种不同形态，系膜分为头部、体部和尾部，系膜是器官或脏器与体后壁（如后腹壁）连通的血管淋巴脂肪通道，系膜被信封样封套浆膜包绕并在系膜根部开口，广义系膜并非传统解剖认知的肠系膜般的强求扇型形态分布。3.膜解剖理论是包括系膜与系膜床的二元三维立体结构，系膜躺卧或贴附于系膜床，系膜可部分孤悬于腹腔内，部分系膜借与周围脏器或器官形成系膜床，系膜依附于系膜床（如胃网膜右系膜根部于胰头胰颈表面，胃网膜左系膜根部右半与胰尾，胃后系膜根部于胰腺上缘），部分系膜相互贴附并浆膜融合，借助融合筋膜互为系膜床，系膜融合间歇两侧浆膜不完全退化（如胃网膜右系膜体部与横结肠系膜右半，胃网膜左系膜体部与横结肠系膜）。4.膜解剖手术本质即是通过将目标器官或脏器的各个系膜自系膜床解离的过程，完整游离并显露系膜后，并于系膜根部将根部系膜自体后壁彻底解离，解离过程中自然显露系膜的血管根部，然后根部离断系膜血管，从而实现浆膜包绕的系膜内血管及淋巴脂肪组织整体性完整完好性清除，类同于将一个信封及信封内物品整体搬除，从而保证更彻底的肿瘤清除、更极致的术中无瘤、最少的肿瘤播散及残留，系膜的包绕浆膜即类同于信封的皮，信封的开口即系膜根部的血管淋巴管出口。5.膜解剖手术技巧：首要是入路，即膜桥的辨识，膜桥多为不同系膜与系膜床的边界的浆膜三三交汇处，从解剖形态上多为系膜系膜床交汇在浆膜面形成的一条折叠线，外在表现为大家俗称的所谓“黄白交界线”。其次是必须自膜桥进入正确的浆膜融合形成的融合筋膜层面间歇，然后始终保持并坚守在此融合间歇内解离系膜。最后亦是最难的，即系膜根部的处理，系膜头及体部自系膜床完整解离并显露出后，即仅剩系膜根部孤悬于体后壁，此处此时尤为需注意的是，系膜所有血管至系膜根部连接上级血管，而根部系膜则在系膜根部环形包绕系膜血管末端，则需将根部系膜自贴附的或器官、或体后壁、或上级血管的壁，于系膜血管根部环周解离，如此才能保证肿瘤根治的彻底性，及胃D2、结直肠D3淋巴清扫的高质量。而对于腔镜下胃癌手术，因视线均为由尾侧至头侧，则根部系膜头侧不可见、尾侧呈扁平化视觉效应，根部系膜会被直观化为分居血管左右两侧的系膜脚，对应腔镜手术特点即是将系膜血管根部左右两侧系膜脚完整解离。

日本篠原尚教授提出的“膜的解剖”，我的理解是他其实说的是一种平面概念，本质应当就是筋膜间歇层面，而龚教授的外科膜解剖是广义系膜与系膜床的三维立体解剖结构，两者有本质区别。而膜解剖的关键在明确系膜的解剖存在状态和系膜间解剖关系：孤立还是融合，所有的手术操作只不过是应对系膜的解剖状态而已。那么如何真实真正理解龚建平教授的外科膜解剖理论呢，首要是把龚教授目前所有公开的文章和课件，反复读，读烂读透，至少字面上能透和通。然后追龚教授的手术和讲课，持续追，直到能懂和感悟为止，一定不要听那些二道贩子的，很多其实根本不懂或没真正懂，要么是在蹭热点要么是打肿脸充胖子，要么是夹生饭要么是还夹带私货，而以讹传讹最害人。

学习或者掌握膜解剖理论，以及基于膜解剖理念下的手术技巧，首要是知道是什么，如何用，然后还得具备充分的纠偏或纠错能力。即理解膜解剖理论的最本质，并遵循最正确的膜解剖手术理念，但一旦在实践中跑偏路径或实施错误，能及时发现、纠正并重回正途。

世间万事万物，剥离掉表面的形式或剥脱些所谓独特的花招技巧，其实本质的道理或原理都多相通或类同，即所谓透过现象看本质，而大多本质是趋同的。每一个事情或问题解决之道或方法，一定有最匹配的最合宜的最正确的，而那些行业杰出者，就一定是找到并掌握了它，那么全力感受领悟并学习模仿，直至内化成本能，然后再思考下那些杰出者优秀在哪里?又是如何做到的?即不仅知道如何做最好，也要明白为什么这样做才好，在理解后实践，在实践中思考，反思后再实践，慢慢就会在本能机械反射之上融入自己思想，成为自己的独一无二。对于外科即要对应解剖及物理原理来理解手术、手术思路的设计及关键部位操作技巧。那么如此努力坚持不懈下去，也必定会成功，或至少比固步自封更成功。

临床工作尤其外科手术，跟领着一只队伍去打仗一般，不能只管闷着头往前冲，还得有足够的后路思维，如同打仗需要预备队，做手术也需要有各自预案和处理意外情况的能力。如果没有预案，有时做手术就是如同孤军作战，往往孤注一掷命悬一线。如同只会带领队伍往前冲的不会是好的指挥官，仅仅单纯掌握常规的腹腔镜胃肠肿瘤手术技术的，也一定不可能是个成功的胃结直肠肿瘤医生，还得熟知各种意外情况的特性及熟练掌握处理的技巧和能力，能够处理各种意外情况的医生，才会是一个好的肿瘤外科医生，才会真正做到泰然自若和临危不惧。但一个人的临床经验实足有限，也无法承受都亲身经历那些血的教训的代价，那么如何熟练掌握各种手术意外的处理能力，唯有多见识多借鉴别人怎么入的坑又怎么爬出来，多思考下为什么和如何避免。如此，那些先行者和先驱，那些勇于开拓的同道，他们的付出才有更大意义，他们所经历的痛苦和折磨，才不会是白白承受。总而言之，努力掌握最正确的方法做正确的事，又充分明白什么情况下容易犯错走偏，一旦跑偏犯错又如何纠正。既走正途又知陷阱迷途，才能最大可能避免误入歧途。

单论科研或基础学科，国内可能比老外有某些不足，但临床尤其外科手术技术，国内顶级高手如云，那么最忌的就是坐井观天自我满足。既得永怀敬重谦逊之心，也得有对标一流的决心和耐心，当然最要紧的是持久的虚心向学，反复反省深度思考后的知行合一。