作者 陈建国
由于是第一次在这里发文解读经方,所以开始之前多说几句。
当今中医的研究,往往限制在一个病用什么方子治疗,或者是一个方子到底能治疗什么病,这大概是更多地受到了西方思维影响的结果。但是《黄帝内经》当中却说“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,意思是说,一个咳嗽的症状几乎可以见于很多种情况,几乎所有的方子都有用于治疗咳嗽的机会。同样的是,一张好的方子,也几乎对所有疾病都有应用的机会。
经方张张都是秘方,只要临床应用得当,均有神验!并且,我们经常看到中医先贤们应用这些方子出神入化,甚至应用的不可思议!之所以觉得不可思议,是因为他们应用这些方子,往往超出了一般对这个方子的了解和理解,往往超出了仲景书中的描述。
原因在哪里呢?原因就在于,虽然方子就在那里,但是我们并没有理解这些方而已。我们为什么没能理解呢?原因就在于我们对中医经典的认识积淀还不够,并且我们并没有对中医经典形成足够的重视。
黄连汤是我临床常用的一张经方,也是我不断体会和验证的一张方。临床应用此方治疗慢性胃炎、腹泻、失眠等,几乎无不应手而效。昨天的北京中医药学会仲景学说专业委员会2018年学术年会上,来自云南曲靖的胡天宝先生也分享了此方的广泛临床应用,特别是对此方的体会和认识也进行了简短的阐述,这对我也有颇多启发。胡天宝先生应用黄连汤治疗糖尿病取得了非常好的疗效,这引起了参会代表不小的反响,但是,从现场氛围的反馈看,更多的人对于此方如此广泛的应用还是一片茫然。那么,我和大家一起来对黄连汤这张方进行解读,对大家会有一定的帮助。
在解读之前,要强调两个原则,第一个原则就是要对经方的高效性和可重复性有一个基本的认识。经方的每一张方都是针对一个病机而设,对于这个病机,仲景往往以一组症状、一种脉象或者六经辨证来描述,当然也有一些是直接用病机来阐释。因此,经方的每一张经方的方证后面,都有一种病机,并且有对这种病机的解决办法,所以,学习一张高效方,对我们来说,收获是多方面的。第二个原则,解读经方的密码,就在仲景书中,就在中医经典的思维中,别无他选,否则往往容易离古人的原意越走越远。
下面进入正题。
黄连汤来自《伤寒论》的第173条,原文为:
伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。
黄连三两甘草三两,炙 干姜三两 桂枝三两,去皮人参二两半夏半升,洗 大枣十二枚,擘
右七味,以水一斗,煮取六升,去滓。温服,昼三夜二。
原文大意是,患者初起是太阳病伤寒,经过误治或者迁延,病情出现了变化,出现了腹中痛和欲呕吐的症状,仲景认为其病机是胸中有热兼以胃中有邪气,这时应当用黄连汤来治疗。因此,黄连汤证是有两个病机,一是胸中有热,二是胃中有邪气。胃中有邪气,所以会出现腹中痛,但一般胃中有邪气,多表现为下利,而之所以在黄连汤证中表现为欲呕吐,是由于同时兼有胸中之热,邪被热扰而容易出现上逆,故表现为欲呕吐。
单纯从原文和以上的解读看,临床当中表现为腹痛且欲呕吐的患者是比较少见的,所以黄连汤几乎没有什么用武之地。我们进一步体会仲景原文,并结合临床,就会发现这样的患者大有人在。
首先我们从欲呕吐的症状和胸中有热的病机来看,胸中有热是有余的实证,从三焦来分,这个热在上焦,且这种热有上行之势,这样的病人多表现为面红或容易出现面红,烦躁、失眠,舌质是红的,多伴有口干、口渴,并且这样的病人胃口是好的,这样的患者,在临床当中单纯用清热的方法是难以治好的,因为他同时还有胃中的邪气。通过临床观察和后续的方药分析,可以明确,这个胃中的邪气就是黄连汤中的桂枝主治的证,这样的认识是基于临床当中三个角度的观察,第一是曾经一个胃脘疼痛患者的一句反馈“喝了一口凉风胃还痛”;第二是黄连汤证的患者基本都有单侧或双侧的寸脉浮,甚至表现为溢脉;第三是大多数黄连汤证的患者都有慢性鼻炎、慢性咽炎、反复发作的咳嗽等表证,这些都是用桂枝、用风药的依据。这些病人往往表现为腹部恶寒、恶风,容易出现痛泻,同时许多伴有慢性咽炎、鼻炎等。因此,此处的胃中有邪气,也可以理解为中焦有风邪、虚寒和水饮,而主要的是可以认为是“风邪”的表证。而这样的胃中邪气,单用温中的方法容易助上热,单用散邪的方法容易驱上热蔓延。
如果再看一下方药组成,就更容易理解了。基于胸中有热、胃中有邪气的病机,黄连汤在半夏泻心汤的基础上去掉了黄芩,因为黄芩虽然苦寒可以清热,但黄芩较黄连疏松质轻一些,这个热在上焦,热邪的位置比小柴胡汤的热更靠上一些,所以去掉了黄芩,而加大了苦寒而质重的黄连,力量更下行一些,意在敛热、泄热。
对黄连汤的理解,非常容易忽视的是,半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤中人参用量均为三两,而黄连汤中的人参是二两,这很容易被忽视。但把这点和黄连汤在半夏泻心汤的基础上加了桂枝结合起来,对黄连汤的认识就会深刻许多。在小柴胡汤的加减法中,有这样一句“若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈”,黄连汤在半夏泻心汤的基础上减人参、加桂枝,这与小柴胡汤加减法中的“去人参,加桂枝”,均为仲景同样的加减法。小柴胡汤加减法的目的是针对“外有微热”且“温覆微汗愈”,可见此微热为表证无疑。而由半夏泻心汤化裁来的黄连汤,减人参加桂枝,同样是针对表证,只是这个表证重点表现为“胃中有邪气,腹中痛”,这个胃中的邪气,就是表证,现代医学也有“胃肠型感冒”的临床观察和总结。
如此体会仲景原文和经方,我们可以认识到,黄连汤的核心病机是“上焦有热”和“中焦有邪”,这个“邪”虽然表现为中焦的症状,却是表证,结合临床,我们总结一下,就对黄连汤证有了感性的认识。
黄连汤证的患者,由于胸中有热、胃中有邪气,往往也表现为我们平时理解的“上热下寒”,但不够准确。由于胸中有热,这样的病人往往面色是红或暗红的,舌质是红的,许多伴有口干、口渴、口苦,胃口还很不错,胸部以上爱出汗,睡眠往往不好,这些人喝酒容易出现脸红还容易呕吐,这是由于有上热。由于同时兼有“胃中有邪气”,就是有胃肠表现的表证,所以这样的病人既怕冷又怕热,肚子怕着凉,容易出现腹痛腹泻,感冒了容易出现胃肠型感冒,许多伴有慢性咽炎、慢性鼻炎、关节炎等;慢性鼻炎的患者很多,其中伴有胃口好脸还红的,用黄连汤的机会很多;对于许多小孩,一顿吃多后受寒就出现胃肠型感冒的,有的还表现为慢性咳嗽,平时还多动脾气大,也有用黄连汤的机会。
我们看看,是不是这样的患者太多了!
意欲更加客观和准确的应用黄连汤,随着体会的不断深入,可以把握此方的脉证,因为脉象很客观,问题在于原来不识脉而已。黄连汤的脉表现为有寸脉浮,左侧、右侧或双侧,甚至是溢脉,我的理解是,这既是胸中有热的表现,也是胃中有邪气的表现,同时伴有关脉的滑或弦滑而沉取无力,大部分尺脉是虚的。
我临床当中应用黄连汤治疗伴有胃脘疼痛的胃炎及各科杂症,都取得了满意的疗效,大量病案就不在这里分享了,随着认识的不断深入,期待将来更广泛的合理高效临床使用。
每一张经方都是组方严谨的神方,每一常用的经方背后,都是一个临床常见的病机,逐渐更加深入的学会一张经方,收获是多层面、多角度的,应用也会越来越广泛,疗效也会越来越好。
以上体会,仅供参考,只有我们都自行体会原文并临床验证,才能把一张一张的神效经方变成自己手中愈疾的利器,造福广大患者。
中医同道们,我们一起努力!
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