子宫腺肌病手术治疗策略

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2017年2期145-148页

作者：张信美，黄秀峰

作者单位： 浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江 杭州 310006

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子宫腺肌病是妇科的一种常见良性疾病，其主要的临床症状为子宫增大、痛经、月经过多以及生育能力低下。虽然，近年来随着影像学的进展，子宫腺肌病可获得早期诊断，但由于子宫腺肌病的病因及发病机制不清，因而目前除根治性子宫切除术外，子宫腺肌病的其他临床治疗包括保守性手术、非手术治疗技术如子宫动脉阻断术、子宫内膜去除术、射频、高强度聚焦超声、子宫动脉栓塞以及药物治疗等虽有一定疗效但仍然未达到临床肯定且满意的治疗效果。由此可见，非根治性子宫切除术治疗子宫腺肌病需要综合各方面因素进行个体化治疗。为此，本文只探讨子宫腺肌病不愿意选择非手术治疗技术治疗或治疗无效以及药物治疗无效或过敏需要手术治疗的患者。

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子宫腺肌病手术治疗的适应证

虽然，目前没有特定的子宫腺肌病的手术适应证，但如患者存在以下情况一般可考虑手术治疗：（1）药物治疗无效或过敏。（2）不孕患者行辅助生殖技术前子宫体积较大且为局灶性病灶。（3）不孕患者行辅助生殖技术失败后（特别是2次以上失败的患者）。（4）不孕患者行辅助生殖技术前促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）预处理子宫体积不缩小。（5）非手术治疗技术无效或不愿意选择其进行治疗。（6）患者要求手术治疗。

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子宫腺肌病手术治疗方式  

子宫腺肌病手术方式的选择应根据患者的年龄、疾病的严重程度与类型、临床症状的严重程度与类型以及有无生育要求而定。虽然，目前子宫腺肌病的各种分型仍然存在争论，但Kishi等的亚型分型法可为子宫腺肌病手术方式的选择提供指导。作者按MRI提示的子宫腺肌病病灶的分布范围与位置将子宫腺肌病分成4个亚型，即：Ⅰ型为内在型（30%～40%）；Ⅱ型为外在型（30%～40%）；Ⅲ型为局灶型（包括腺肌瘤与囊性子宫腺肌病，10%～20%）；Ⅳ型为混合型（10%～20%）。笔者对我院大样本子宫腺肌病患者进行磁共振（MRI）检查发现其4种亚型的百分比基本与Kishi等报道一致，亚型分型对于子宫腺肌病保守性手术的手术方式选择具有临床实践意义。因此，按子宫腺肌病的分型做出子宫腺肌病保守性手术方式的选择治疗是可行的也是必要的。

2.1    不孕或有生育要求患者的选择    对于不孕及有生育要求的子宫腺肌病患者，保守性手术切除病灶是患者的惟一选择。对于Ⅲ型的子宫腺肌病患者直接行腹腔镜下（或开腹）子宫腺肌病病灶切除，Takeuchi等报道了9例囊性子宫腺肌瘤，均采用腹腔镜下病灶剔除术，术后有生育要求的3例患者中2例妊娠，其中1例术后2年内2次足月正常阴道分娩，另1例术后7年孕38周剖宫产分娩。笔者在3年前对1例32岁的囊性子宫腺肌病伴不孕患者行腹腔镜下病灶切除术，术中发现病灶位于右侧子宫前壁靠近右侧输卵管间质部，直径5 cm，并且已达宫腔，术后给予6个月的GnRH-a治疗，术后2年足月自然阴道分娩。说明Ⅲ型子宫腺肌病患者行病灶切除术，其疗效已获得肯定。

虽然，对于其他亚型特别是弥漫性的子宫腺肌病患者，可进行各种手术方式，但目前多不主张采用传统的单纯子宫腺肌病病灶切除方法。因为，传统的子宫腺肌病病灶切除术，术中只能切除部分病灶，切除后的切口仍然有残留病灶，导致缝合切口处相当部分为病灶对合，从而容易造成术后妊娠子宫破裂。最近Osada等采用三瓣法开腹执行弥漫性子宫腺肌病病灶切除术，其方法是先采用四分法完整切除子宫腺肌病病灶，同时留子宫浆膜层和黏膜层各1 cm厚度，然后应用三瓣法缝合重建子宫，术后1年患者妊娠，结果，26例要求妊娠的重度弥漫性子宫腺肌病患者，14例（54.1%）患者足月分娩，无一例发生子宫破裂。笔者采用腹腔镜下双瓣法执行重度弥漫性子宫腺肌病病灶切除术，切除病灶的方法采用Osada等技术，但缝合采用双瓣法重建子宫，术后1年半患者妊娠，结果15例要求生育患者，4例（26.7%）患者足月分娩，无一例发生子宫破裂。Saremi等采用楔形子宫腺肌病病灶切除法，在子宫体前壁上做一个矢状切口达宫腔，然后距离浆膜层和黏膜层分别0.5 cm处开始切除肌层病灶，用可吸收线间断缝合，不穿透黏膜层且封闭空间不留死腔。结果，70例有生育要求患者中，自然试孕21例，49例行辅助生殖技术治疗，其中30%获得临床妊娠，16例足月活产。Kishi等汇总不同子宫腺肌病病灶切除技术的102例子宫腺肌病患者，结果显示，总的临床妊娠率为31.4%，其中年龄≤39岁组为41.3%，而≥40岁组仅3.7%。说明年龄是影响子宫腺肌病术后妊娠的关键因素，对于年龄超过39岁且要求生育的子宫腺肌病患者，需告之其执行保守性手术的临床价值有限。除此之外，子宫腺肌病患者保守性手术后给予GnRH-a治疗3～6个月后再妊娠，其妊娠率显著高于单纯保守性手术后直接妊娠。诚然，随着腹腔镜手术技术以及医疗器械技术的改进与提高，特别是机器人引入妇科临床，使子宫腺肌病保守性手术后的临床妊娠率有望进一步提高。

2.2    无生育要求患者的治疗选择    对于无生育要求的子宫腺肌病患者，其手术方式的选择应取决于患者的年龄以及患者是否要求保留子宫而定。

对于年龄较大又没有生育要求的子宫腺肌病患者可行根治性的全子宫切除术。另外，对于保守性手术失败特别是多次失败的子宫腺肌病患者，也应该行全子宫切除术。虽然对于年龄相对较轻的子宫腺肌病患者，临床上部分医师也做子宫次全切除术，但这种子宫次全切除术有12%病灶残留的风险。减少病灶残留的方法是在切除子宫时尽量向宫颈方向采用锥形切除，腹腔镜下子宫次全切除时，尽量不用宫颈套扎，而是采用缝合方法，同时用腹腔镜器械接触宫颈软硬度以确保病灶切除干净。

对于年龄较轻而又要保留子宫的子宫腺肌病患者只能选择保守性的手术方式。以月经过多为主要症状的Ⅰ型子宫腺肌病患者可直接行子宫内膜切除术同时放置左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS），因为，月经过多为主要症状的Ⅰ型子宫腺肌病患者，其病灶主要为弥漫性病灶。而对于以痛经为主要症状的Ⅰ型子宫腺肌病患者虽可直接行子宫内膜切除术同时放置LNG-IUS，但其疗效没有前者好，主要原因是以痛经为主要症状的Ⅰ型子宫腺肌病，其病灶主要以局限性为主。尽管如此，对于子宫小于孕2个月大小的Ⅰ型子宫腺肌病患者，可获得肯定的临床疗效。如治疗失败，患者仍然要求行保守性手术，最好行开放手术，因为该型子宫腺肌病病灶在子宫的内部，腹腔镜手术相对较困难。

对于Ⅲ型子宫腺肌病患者，其主要的临床症状为痛经。因而，可选择腹腔镜下子宫腺肌病病灶切除术。Wang等报道1例26岁女性继发于右侧宫角妊娠刮宫加甲氨蝶呤药物处理后的囊性子宫腺肌病，该患者术后以渐进性痛经为主，超声提示右宫角3 cm的囊性厚壁囊肿，开腹行病灶剔除术，术后痛经消失，随访10个月无复发。笔者在5年前对1例38岁的囊性子宫腺肌病伴痛经患者行腹腔镜下病灶切除术，发现病灶位于右侧子宫前壁，大小为5 cm，并且深达宫腔，术后随访至今患者无复发。因此，Ⅲ型子宫腺肌病患者行腹腔镜下病灶切除术，其疗效获得肯定。

对于Ⅱ型子宫腺肌病患者，选择腹腔镜还是开放手术进行病灶切除，主要取决于手术者的临床经验、子宫大小以及病灶的严重程度。由于患者不考虑将来的生育要求，因此，对于这类患者则主要考虑以彻底完整切除病灶为主，而不注重术后子宫结构。因而，选择腹腔镜下子宫腺肌病病灶切除可优先考虑。Ⅳ型子宫腺肌病其实是一种不能分型的子宫腺肌病，预示该型子宫腺肌病的子宫内外部结构已经破坏，可能表示该型子宫腺肌病病情严重，也说明对该型子宫腺肌病实施保守性病灶切除相对比较困难。因此，对这种类型的患者实施保守性手术时，需要特别强调并告之患者病灶切除的不彻底性以及术后药物治疗等相关问题。

虽然，目前报道的各种保守性手术方法如楔形技术、重叠皮瓣法、三瓣法以及双瓣法等均可用以治疗Ⅱ型子宫腺肌病患者，但从子宫腺肌病病灶切除的彻底性角度来看，三瓣法或双瓣法是目前相对较好的能完整切除子宫腺肌病病灶的方法。有学者报道的新型“H”型病灶切除法，其手术方法是先应用“H”型病灶切除法，纵行切开宫壁直达宫腔，自宫底部两宫角之间纵行切开宫壁至宫腔，并延长切口至前后壁达宫颈内口上方；以子宫内膜及浆膜作为标志，以左手示指于宫腔内作指引，最大限度切除受累的病灶-正常肌组织交界区，分前后左右4个象限，“H”形切除可触及的肌壁间病灶，黏膜下层和浆膜下层均保留0.5 cm，同时刮取子宫内膜，可吸收线间断缝合内膜使宫腔对合；折叠缝合前后壁浆肌层重建子宫。可见，这种新型“H”形病灶切除法其实就是采用三瓣法或双瓣法的子宫腺肌病病灶切除技术。综合文献，子宫腺肌病病灶切除的楔形方法患者疼痛缓解率只有41%～60%，而三瓣法与双瓣法的患者疼痛缓解率可达80%～90%。由此可见，子宫腺肌病的三瓣法与双瓣法病灶切除方法由于切除病灶相对彻底应为保守性手术优先选择的方法。

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子宫腺肌病保守性手术疗效及复发相关问题

子宫腺肌病的保守性手术从理论上讲均不可能完全彻底切除子宫腺肌病病灶，除非是单个的囊性子宫腺肌病或子宫腺肌瘤进行病灶切除。Horng等把病灶切除的保守性手术分为两类，Ⅰ类手术方式指彻底的子宫腺肌病病灶剔除术，主要指完全切除子宫腺肌病病灶，包括子宫腺肌瘤、囊性子宫腺肌病以及相对局限的硬化与结节性子宫腺肌病病灶的完全剔除；Ⅱ类手术方式指部分子宫腺肌病病灶剔除术，虽然可包括所有不能完全切除病灶的手术方式，但主要是指弥漫性子宫腺肌病的保守性手术方式。在Ⅰ类手术中，痛经缓解率为82.0%，月经过多控制率为68.8%，妊娠率达60.5%；Ⅱ类手术其痛经缓解率为81.8%，月经过多控制率为50.0%，妊娠率达46.9%。然而，Horng等的手术方式分类只强调手术的彻底性与否，而没有涉及子宫腺肌病类型与临床症状的相关性。如囊性子宫腺肌病主要以痛经为主，而弥漫性子宫腺肌病则主要以月经过多为主。尽管如此，子宫腺肌病病灶切除的彻底与否直接影响手术的疗效以及术后的复发。文献报道子宫腺肌病保守性手术后2年的复发率3.8%～50%。

由此可见，正确的术前评估以及合理的保守性手术方式的选择是提高手术疗效以及减少术后复发的关键因素。虽然子宫腺肌病手术前一般不主张应用药物，但对于子宫体积较大又有严重贫血的患者，术前应用GnRH-a等药物2～3个月后可以使患者的子宫体积缩小，便于手术；同时，改善患者贫血，有利于患者术后恢复，对于提高患者的手术疗效非常有益。子宫腺肌病保守性手术由于存在病灶残留，因此，保守性手术后药物的长期管理是必须的。笔者比较双瓣法术后应用GnRH-a后使用LNG-IUS与不使用LNG-IUS的疗效，双瓣法后不放置LNG-IUS者，术后5年的总疗效76.2%，而放置LNG-IUS者，其术后总的疗效可达91.8%。最近，有学者行保守性手术同时直接放置LNG-IUS，获得很高的疗效，但存在宫内节育器异位的风险。笔者经验：彻底的子宫腺肌病病灶切除，且术中已进入宫腔的保守性手术方式，最好先应用GnRH-a对症治疗6个月，停药后第1次月经过后再放置LNG-IUS（如患者要求生育，则在术后12～18个月取出LIG-IUS，最好选择辅助生殖技术促使妊娠）。这样可以使患者获得保守性手术后药物的长期管理以减少复发。诚然，如LNG-IUS放置失败，可以选择避孕药物等长期治疗。

总之，子宫腺肌病由于病变类型多样以及病灶广泛浸润子宫肌层，目前已成为妇科临床的难点与热点。虽然子宫腺肌病的各种分型仍然存在争论，但MRI用以诊断子宫腺肌病以及对子宫腺肌病进行分型，从而指导子宫腺肌病的分型治疗以及疗效评估具有临床指导意义。子宫腺肌病的保守性手术方式特别是完全彻底切除子宫腺肌病病灶的疗效以及生育结局仍然需要扩大样本进一步探索研究。相信随着医学的发展特别是内镜技术的改进与提高，子宫腺肌病的保守性手术可以获得一种满意的手术术式。（参考文献略）