整理：董忠谊
关于NSCLC的辅助化疗走过了将近半个世纪的历程，但疗效依旧徘徊不前。国际肺癌辅助化疗（IALT）研究是迄今最大规模样本的关于NSCLC辅助化疗的随机对照研究，该研究共入组1867例I-III期R0切除后的NSCLC患者，结果显示术后接受含铂化疗的患者，5年生存率较对照组仅提高了4%（40.4% vs 44.5%, P＜0.03），因此针对手术患者如何进行个体化辅助治疗从而提高术后生存情况一直以来都是争论不休的话题。随着分子标志物在临床上的广泛应用，以靶向药物为基础的辅助或新辅助治疗也随之成为研究热点，但无论是BR19还是RADIANT研究，都没能交出一份让人满意的答案，此外新辅助治疗的悄然兴起，也进一步对辅助治疗提出了新的挑战，对于早期可手术的患者来说，是选择新辅助还是辅助治疗，抑或是新辅助联合辅助治疗，是选择靶向还是化疗，都未能盖棺定论，去年ESMO上，由吴一龙教授汇报的一项关于对比新辅助和辅助在IB-IIIA期可切除NSCLC患者的预后情况，结果显示
两者并无显著的生存差异，但5年后辅助治疗有超越新辅助的趋势。然而对于新辅助联合辅助而言，目前似乎并无太多相关研究进展，新辅助联合辅助是否能发挥1 1＞2的效果以及后续安全性的问题仍亟待解决，此外，对于靶向和化疗的排列组合治疗模式（新辅助 辅助），究竟哪种治疗模式更好也未能给出一个明确的答案，基于目前缺少针对新辅助联合辅助治疗作用机制以及相关研究的探索，前瞻性的真实世界研究或许能给出一个更理想的结果。
克唑替尼新辅助治疗后辅助治疗思考
病史摘要：
2016-10-18佛山市第一人民医院穿刺活检示：中分化腺癌，部分为粘液腺癌，免疫组化提示ALK阳性，2016-10-31世和基因NGS组织及血液检测提示ALK基因突变。
诊断：左下肺腺癌 cT1bN2M1b 脾脏 IV期？
2016-11-02开始服用克唑替尼治疗
2016-12-27佛山市人民医院行颅脑MRI未见明显异常，2016-12-28行增强CT示：左下肺背段肿物较前缩小，大小约1.3*1.0cm，肿物缩小约31%，肺门及纵隔可见细小淋巴结，疗效评价PR
2017-01-09 行胸腔镜下左下肺叶切除术，术中冰冻切缘为阴性，术程顺利；术后诊断：左下肺腺癌sT2aN1M0 IIB期（8th edit)
待解决问题：
手术后治疗方案如何安排？
ALK阳性患者克唑替尼治疗2月后出现PR行根治性手术，前段克唑替尼治疗可看做新辅助治疗阶段。讨论主要解决以下问题：
1、术前脾脏转移判别。患者克唑替尼治疗后肺部病灶明显缩小达PR而脾脏病灶治疗无明显变化，且脾脏为低转移器官，目前讨论认为脾脏转移可能性小；2、患者初诊时有胸腔积液，目前还需排除胸膜转移可能，患者刚行手术，目前病理结果未回报，下一步需等待胸腔冲洗液及胸膜活检病理结果以排除晚期肺癌可能（术中见胸膜光滑，胸膜转移可能性不大）；
3、需明确淋巴结转移情况：如病理证实不存在上述转移病灶，下一步需明确淋巴结转移情况，如为N1、N2可考虑行辅助化疗，不考虑行克唑替尼辅助治疗（目前无相关证据支持克唑替尼辅助治疗），如患者对化疗意愿不强，也可考虑密集随访。一旦出现孤立转移灶则行局部治疗，如为全身转移则行一线克唑替尼靶向治疗。如为N0则选择定期随访。
执行与反馈
2017-01-10 （胸腔冲洗液）涂片见少许间皮细胞及淋巴细胞，未见癌细胞。
术后病理诊断提示肺门及纵膈多站淋巴结阳性（N2），胸膜活检未见癌细胞。
术后病理诊断：左下肺腺癌pT2aN2M0 IIIA期（7th edit)
左下肺腺癌pT2aN2M0 IIIA期（8th edit)
下一步治疗：辅助化疗。
讨论：鉴于TKI辅助及新辅助治疗证据不足，目前辅助化疗仍然是II-IIIA期NSCLC患者术后标准治疗方案，且患者有意愿接受化疗，故而选择辅助化疗作为下一步治疗方案。
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