背景和目的
约85%的侵袭性黑色素瘤为I期和II期，其中超过70%为T1期肿瘤（≤1.00mm），造成了较高的肿瘤负担。对于此类患者，进行前哨淋巴结活检（SLNB）可降低医疗成本和围手术期并发症。然而，该患者群体中，隐匿性淋巴结病识别率总体较低，他们是否可以进行SLNB尚存争议。
美国国立综合癌症网络（NCCN）发布的指南，有助于帮助医生准确选取适合进行SLNB的薄黑色素瘤患者。这些指南的制定大部分依据淋巴结病被识别的概率，如不可能产生淋巴结转移的病灶一般不推荐进行SLNB。5%的识别率常被认为是可行SLNB的阈值。目前，NCCN指南建议，肿瘤厚度在0.76mm或以上的T1b期黑色素瘤可行SLNB，但小于0.76mm则不推荐。
既往研究已经调查了前哨淋巴结阳性的薄黑色素瘤患者的预后因素，但得出了不一致的结论。尤其对于年龄与淋巴结阳性之间的相关性，结果尚存争议。究其原因，这些研究所调查的是所有的肿瘤厚度，并未关注薄黑色素瘤。正由于此类患者是否可以进行SLNB更具争议，所以对薄黑色素瘤的研究才尤为重要。此外，由于年龄越大越容易出现额外的合并症，因此患者年龄和淋巴结阳性率之间的相关性也异常重要。
此研究中，研究者利用美国国家癌症数据库（NCDB）的大型患者队列，鉴别出与薄黑色素瘤患者区域淋巴结阳性相关的临床病理因素，尤其评估了与年龄的相关性。由于小于0.50mm的病灶中发生淋巴结转移非常罕见，因此研究者将此项研究的肿瘤厚度限制在0.50~1.0mm之间。此外，研究结果的分析是在当前NCCN指南的背景下进行的，这有助于当前的临床实践和决策制定。
方法
设计、设置和参与者：这项回顾性队列研究于2010~2013年进行，于2016年10月1日~2017年1月15日分析数据。入组的患者至少18岁，并进行了皮肤黑色素瘤的广泛切除，以及区域淋巴结的手术评估。
主要结局和测量：纳入分析的临床和病理变量包括年龄、性别、原发部位、肿瘤厚度、Clark水平、有丝分裂、溃疡、淋巴管浸润（LVI）。首要结局为区域淋巴结活检中存在转移性黑色素瘤。使用逻辑回归描述与淋巴结阳性相关的临床病理因素。多变量分析中，年龄分为40岁以下、40~64岁、65岁或以上。分类树分析用于识别高风险的淋巴结阳性组。
结果
患者和肿瘤特征：总共8772例肿瘤厚度在0.5~1.0mm且进行了根治性切除术和区域淋巴结评估的薄黑色素瘤患者符合入组标准，并纳入到研究中。患者中位年龄为56岁（四分位范围IQR，46~67），其中1379例（15.7%）为40岁以下，2655例（30.3%）为65岁或以上。男性4685例（53.4%）。患者肿瘤厚度的中位值为0.80mm。
与淋巴结阳性相关的因素：外科淋巴结评估显示，333例患者发生区域淋巴结转移，淋巴结阳性率为3.8%（95% CI，3.4%~4.2%）。单变量分析和多变量分析显示，年龄较轻（<40岁：OR，2.04；95% CI，1.44~2.90；P <0.001；40~64岁：OR，1.59；95% CI，1.19~2.11；P=0.001）、女性性别（OR，1.26；95% CI，1.00~1.58；P=0.04）、肿瘤厚度≥0.76mm（OR，1.74；95% CI，1.36~2.23；P <0.001）、较高的Clark水平（3级：OR，2.07；95% CI，1.17~3.63；P =0.01；4/5级：OR，2.27；95% CI，1.30~3.96；P =0.003）、存在有丝分裂（OR，1.46；95% CI，1.13~1.89；P=0.003）、溃疡（OR，1.58；95% CI，1.11~2.24；P=0.01）和LVI（OR，2.07；95% CI，1.06~4.04；P=0.03）等与淋巴结转移相关。
分类树分析：存在有丝分裂为预测淋巴结疾病的第一个因素，其次是肿瘤厚度为0.76mm或以上。除此之外，患者年龄亦为预测因素之一。厚度为0.76mm或以上的有丝分裂肿瘤患者中，低于65岁者比65岁或以上者的淋巴结阳性率高（6.5% vs 4.1%）。相似的，厚度为0.50~0.75mm的有丝分裂肿瘤患者中，40岁以下者的阳性率更高（5.8% vs 2.6%）。见图1。
图1：淋巴结转移风险的分类树分析
NCCN指南背景下的结果：研究者对当前NCCN指南鉴别出的以下各风险组患者进行了年龄与淋巴结阳性率之间相关性的评估：厚度小于0.76mm的T1a期、小于0.76mm的T1b期、0.76mm或以上的T1a期、0.76mm或以上的T1b期。小于0.76mm的T1b期、0.76mm或以上的T1a期、0.76mm或以上的T1b期肿瘤患者中，随着年龄的增加，淋巴结阳性率都一致性的下降：当前NCCN指南不推荐进行SLNB的0.50~0.75mm的T1b期肿瘤患者中，40岁以下患者的淋巴结阳性率为5.6%，40~65岁降到3.0%，65岁或以上为2.0%（P=0.006）；指南推荐考虑SLNB的0.76mm或以上的T1a期肿瘤患者中，40岁以下的阳性率为6.9%，40~65岁为4.2%，65岁或以上为1.1%（P<0.001）；指南推荐进行SLNB的0.76mm或以上的T1b期患者中，40岁以下为7.1%，40~65岁为6.4%，65岁或以上为3.9%（P=0.004）。小于0.76mm的T1a期肿瘤患者未观察到相似的趋势（见图2）。
图2：不同风险组和年龄组的淋巴结阳性率
这是迄今为止对上述问题进行探讨的最大型研究。在薄黑色素瘤患者淋巴结阳性率的评估上，患者年龄是一个重要的因素，并独立于传统的病理因素。因此，当确定是否可以进行SLNB时，应将年龄考虑进去。
点评
选择最适合进行SLNB的患者，不仅可以有效利用医疗资源，降低成本，也可以减少围手术期并发症风险，其前提是在所选的患者中，SLNB的识别率要尽可能高。
许多医生认为，5%的淋巴结阳性率为进行SLNB的阈值。目前的NCCN指南建议，对于厚度在0.76~1.0mm的T1b期肿瘤患者，可行SLNB。然而，此研究显示，此类患者若年龄为65岁或以上，其淋巴结阳性率仅为3.9%，未达到5%的阈值。相反，因识别率较低，肿瘤厚度小于0.76mm的黑色素瘤患者一般不推荐进行SLNB。而此研究发现，厚度为0.50~0.75mm的T1b期肿瘤患者若年龄在40岁以下，其淋巴结阳性率为5.6%，超过了阈值，提示此类患者或可行SLNB。总而言之，当前的NCCN指南，对于年轻患者过于严格，对于老年患者过于宽松。
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