点击看大图 病历摘要
患者女性，29岁，因“皮疹4个月，加重伴发热、关节痛1个月”首次入院。
现病史 患者于4个月前在强烈精神刺激后出现双手表皮剥脱，1个月前颜面部、四肢及胸背部出现荨麻疹样皮疹，后出现发热、咽痛及多关节疼痛，经抗感染治疗无好转。
既往史 体健。
体格检查 全身皮肤黏膜可见片状荨麻疹样皮疹，咽部充血，双下肢轻度水肿，双膝浮髌试验阳性。
辅助检查 血常规示白细胞计数16.281×109/L，中性粒细胞82.84%，血红蛋白106.2 g/L，血小板计数346.1×109/L；铁蛋白2000 ng/ml；红细胞沉降率102 mm/h；丙氨酸氨基转移酶46 U/L；病原学、自身抗体均阴性；肿瘤标志物正常。
诊治经过
初步诊断为成人斯蒂尔病（AOSD）。入院后经非类固醇类抗炎药、甲氨蝶呤及保肝等治疗后，患者好转出院。
2个月后，患者出现尿色深伴皮肤巩膜黄染，复查转氨酶及胆红素显著升高，停用肝损药物,保肝、输血浆治疗后好转。但出现发热和皮疹，予糖皮质激素治疗。随后又出现三系和纤维蛋白原降低，复查骨穿，骨髓形态学提示噬血现象（图1），考虑继发嗜血细胞综合征，经糖皮质激素冲击、血浆置换、补充纤维蛋白原、丙种球蛋白、环孢素A、依托泊苷及支持治疗后，患者血象获得改善。
此后2周，患者出现喘憋、咯血，查血气分析示Ⅰ型呼吸衰竭，外周血巨细胞病毒（CMV）抗原9.058×104 copies/ml，胸片可见双肺多发散在渗出性病变（图2），考虑为肺泡出血、CMV肺炎。予无创呼吸机通气、大剂量糖皮质激素冲击、抗病毒及丙种球蛋白治疗2周后，病情改善。随后的胸部CT显示患者双肺出现多发、多形态空洞（图3），支气管镜可见右主支气管多发干酪样物质（图4）。考虑出现侵袭性真菌感染，给予联合抗感染治疗后肺部病变好转，序贯口服伏立康唑治疗至今，肺部空洞逐渐缩小（图5），目前血象、肝功能及炎性指标均正常。
病历讨论
成人斯蒂尔病（AOSD）是除外性诊断，临床容易误诊
该患者为青年女性，初诊时有发热、皮疹、关节炎、咽痛，白细胞升高、肝功能异常、铁蛋白显著升高，病原学、肿瘤及自身抗体均阴性，AOSD诊断明确。但该病患者在临床上即使有典型表现，也可能被误诊。尤其是长期不明原因的发热易与淋巴瘤混淆，因为两病发病年龄和临床表现相似，且未确诊前使用激素易掩盖淋巴瘤证据。
我科曾总结了137例AOSD患者资料。其中1例在住院期间的临床及检查符合AOSD，有反复淋巴结肿大，多次活检无淋巴瘤证据，但在随访中经复查活检却最终被证实为淋巴瘤。
AOSD与淋巴瘤的鉴别主要有以下两点。
临床表现 AOSD的发热、皮疹、关节炎常相伴出现，皮疹为多形性热疹，随体温回落可消退，发热间歇期一般状况良好。淋巴瘤患者多有严重消耗症状，若出现皮疹，常为持续性皮疹，不易随体温回落而消退。
辅助检查 AOSD与淋巴瘤的外周血白细胞和炎症指标均可升高，自身抗体及病原学、肿瘤标志物阴性，但淋巴瘤外周血以淋巴细胞升高为主，AOSD以中性粒细胞升高为主。因炎症因子刺激，AOSD常有血小板升高，血清铁蛋白常＞2000 ng/ml。AOSD肝损患者与淋巴瘤患者均可有乳酸脱氢酶升高，但淋巴瘤的外周血β2微球蛋白升高。
AOSD骨髓形态常为感染或类感染象，淋巴结活检多为反应性增生，但淋巴瘤的骨髓、淋巴结活检可见淋巴瘤细胞，若无阳性发现，须行核型、基因检测及T细胞受体γ基因重排。
铁蛋白在诊断AOSD中的地位非常重要
AOSD无特异实验室检查，但铁蛋白在其诊断中的地位不可忽视。
铁蛋白是急性时相产物，AOSD时铁蛋白的显著升高或与炎症因子刺激肝脏产生增加相关。感染性疾病、肿瘤及其他自身免疫病也可导致铁蛋白升高，但程度不同。文献报告，铁蛋白＞2000 ng/ml或高于正常值5倍有助诊断。疾病缓解时，铁蛋白可下降或恢复正常，故可作为疾病状况的监测指标。
该患者在第2次就诊时出现肝功能损伤，再次出现发热、皮疹，结合铁蛋白显著升高，考虑存在原发疾病活动，故再次给予糖皮质激素治疗。
小贴士
AOSD女性多发，病因不明，与遗传、感染及免疫紊乱相关。发热、皮疹和关节炎为其主要特征，可出现多系统受累。须排除感染、肿瘤及其他自身免疫性疾病方可诊断AOSD。铁蛋白在诊断AOSD中的地位非常重要。
AOSD继发嗜血细胞综合征
嗜血细胞综合征（HPS）是骨髓或单核巨噬细胞系统的良性反应性增生的组织细胞病，病因不明。原发性多见于儿童，继发性多见于感染、恶性肿瘤（如淋巴瘤）和结缔组织病（如幼年型类风湿关节炎、AOSD和系统性红斑狼疮）。结缔组织病活动期、感染及药物（如阿司匹林、非类固醇类抗炎药、免疫抑制剂和生物制剂）均是高危因素。
本例患者有AOSD基础病，出现HPS之前有明确病情活动，且不排除潜在的CMV感染，这均可能为HPS的诱发因素。
AOSD治疗中易出现机会性感染
AOSD须激素及免疫抑制剂治疗。减量过程中病情易反复，可能须加大剂量。合并重症时，治疗须更积极。然而，过度免疫抑制易继发机会感染。免疫受损患者继发感染时常须联合抗感染，出现侵袭性真菌肺炎时疗程长，须肺部空洞完全闭合方可停药。
本例患者初治缓解后复发，累及消化及血液系统，予积极激素和免疫抑制剂治疗后并发病毒性肺炎及肺部侵袭性真菌感染。后经抗感染后肺部空洞未完全吸收，故继续予抗真菌治疗。我科另1例AOSD并发HPS老年患者终因肺部感染及心功能不全死亡，提示年龄或与患者预后相关。
小贴士
多数AOSD预后良好，部分可出现严重合并症，如急性呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血、溶血性贫血、HPS、急性肾功能衰竭和坏死性淋巴结病等。
文献报告，具人类白细胞抗原DRω6位点（HLA-DRω6）、HLA-DR4和HLA-DR2基因型及慢性关节炎、发病时为近端髋或肩关节受累、多关节炎、首发症状为皮疹者预后不佳，而具HLA-Bω35基因型者预后良好。
