脊柱关节炎 (SpA)是一类以累及脊柱 、关节、韧带和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称，其中最典型的疾病是强直性脊柱炎（AS）。据统计，我国AS患病率为0.25%-0.5%[1]，约300-600万患者。
随着人们对自身健康关注度的增高，越来越多的患者尤其是年轻患者希望加深对此疾病的认识，但由于AS是慢性病、且不能治愈，又有很多患者对此疾病的治疗采取消极态度。
针对这一情况，“医学界”传媒有幸邀请北京协和医院风湿免疫科冷晓梅教授拨冗参与线上访谈，为我们解答AS诊疗的相关问题。
冷晓梅教授采访视频
AS是一种以累及脊柱、关节为主，但除了关节外，本病也可能伴随眼部、胃肠道、心血管等其他部位的病变。因AS起病隐匿，早期症状不典型，导致很多患者错过了最佳治疗时机，造成永久的不可逆性损伤，严重影响患者的生活质量。因此，早期诊断、早期治疗对AS患者来说十分重要。
冷晓梅教授指出，认识AS，首先要了解它的三个特点。第一，AS多见于青壮年，且男性发病率高于女性，约为2～3:1；第二，AS起病初期，患者主要表现为不明原因的腰背痛，多以腰骶部为主，且疼痛性质不同于机械性腰背痛，AS为炎性腰背痛，表现为活动后缓解，休息时加重；第三，AS起病隐匿，早期症状并不典型，若不加以干预，将会造成永久的不可逆性损伤。据统计，60%-70％的AS患者会形成韧带骨赘，且随着病程的延长，患者平均韧带骨赘的数量逐渐增加，造成骨结构损伤功能受限[2]。目前，AS的发病机制尚不完全清楚，但与大多数自身免疫性或自身炎症性疾病类似，AS的发病是遗传、环境与免疫系统相互作用的一个结果。冷教授表示，虽然AS发病机制尚不清楚，但当前有一些检测手段，能够提前预测AS的发病风险。如人类白细胞抗原（HLA）-B27检测，既往研究已证实，AS的发病和HLA-B27密切相关，HLA-B27阳性的人群较HLA-B27阴性的人群罹患AS的风险更大，我国AS患者的HLA-B27阳性率高达90%左右[3]。冷教授也指出，尽管HLA-B27阳性的人较HLA-B27阴性的人发生AS的几率更高，但并不是说HLA-B27阳性就一定会得AS，HLA-B27阳性并不是AS的诊断金标准，具体情况还需结合临床进行综合判断。冷教授强调，如果有阳性家族史，出现不明原因的腰背痛、晨僵等症状，HLA-B27检测又为阳性的人群，应及时到医院就诊，以得到早期诊断、早期治疗。AS目前尚无根治方法，但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。《强直性脊柱炎诊断及治疗指南（2010）》指出，AS的治疗目标如下[3]：① 缓解症状和体征——消除或尽可能最大程度地减轻症状，如腰背痛、晨僵和疲劳；
② 恢复功能——最大程度地恢复患者身体功能，如脊柱活动度、社会活动/工作能力；
③ 防止关节损伤——防止累及髋、肩、中轴和外周关节的患者的新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形；
④ 防止脊柱疾病的并发症——防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎；
⑤ 提高患者生活质量。
冷教授表示，AS的治疗，既要建立实现短期目标的意识，即控制症状、控制炎症，也要有实现长期目标的意识，即防止关节畸形，保证患者功能状态。
目前AS的主要治疗方法有非药物治疗、药物治疗和外科手术治疗。药物治疗包括非甾体抗炎药（NSAIDs），传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）和生物制剂。
NSAIDs能够控制患者急性疼痛、晨僵等症状，甚至有一小部分的患者能够在仅使用NSAIDs的情况下，实现疾病活动度下降，也有部分研究认为NSAIDs能够在一定程度上缓解脊柱骨赘的形成。
csDMARDs仅对外周关节（如膝、髋、踝关节）受累的AS患者有效，对中轴疾病疗效不佳，目前没有循证医学证据表明csDMARDs可以缓解中轴关节的炎症。
目前常用于AS的生物制剂主要有肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）和白介素17抑制剂（IL-17抑制剂）。
冷教授指出，近年来TNFi层出不穷，确实改善了大部分AS患者的预后，甚至可以说具有革命性的意义。不过，值得注意的是，大多数研究认为，TNFi可以缓解AS症状，降低疾病活动度[4-6]，但长期观察发现治疗后仍会有新的韧带骨赘的形成。目前新的生物制剂IL-17A抑制剂，如最新上市的司库奇尤单抗，除了能够控制AS急性炎症，还能够减少AS韧带骨赘的形成，既往研究表明，司库奇尤单抗治疗2年，80%的AS患者无新生骨赘、治疗4年80%患者脊柱损伤未出现恶化[7-15]。目前，司库奇尤单抗已在包括欧盟国家和美国在内的80多个国家和地区批准上市[16]，被美国、欧洲、法国、英国等多个国际权威指南推荐为强直性脊柱炎治疗用药[16-23]，2020年4月23日司库奇尤单抗在中国获批上市，用于治疗AS。冷教授表示，司库奇尤单抗的出现，无疑是AS患者的一大福音，不过这类生物制剂价格昂贵，影响患者的可及性。
为了让更多患者能够负担起好药，希望我们的医保体系能够发挥更大的作用。AS作为一种慢性疾病，需要长期用药治疗，患者药品费用负担很重。目前英国[16]、意大利[24]、芬兰[25]、韩国[26]、加拿大[27]和台湾[17]等国家和地区卫生机构已将司库奇尤单抗纳入报销目录。
随着我国经济发展，全民医疗保障制度的建设，特别是通过医保药品谈判机制，很多有利于患者疾病治疗的好药已经进入了医保体系，从而使得药品价格大幅降低，患者得到了很大的实惠。希望在不久的将来，国家也能够考虑将司库奇尤单抗纳入医保，让更多患者有机会用上好药，更好地改善患者的预后。
[1]内科学 (八年制第3版), 王辰等主编，人民卫生出版社.[2]涂柳丹, 等. 中山大学学报（医学科学版）, 2015, 36(1)[3]中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010,14(8):557-559[4]Callhoff J,et al. Ann Rheum Dis. 2015 Jun;74(6):1241-8.[5]Ørnbjerg LM,et al. Ann Rheum Dis. 2019 Nov;78(11):1536-1544.[6]van der Heijde D, et al. Arthritis Res Ther. 2009;11(4):R127.[7]Deodhar A,et al. Clin Exp Rheumatol. 2019 Mar-Apr;37(2):260-269.[8]Marzo-Ortega et al. 2019 ACR Annual Meeting. Poster 1504[9]Deodhar AA, et al. Arthritis Rheumatol. 2016 Dec;68(12)2901-2910.[10]Baeten D et al. N Engl J Med. 2015:373(26):2534-2548.[11]Marzo-Ortega H et aL. RMD Open. 2017;3(2):e000592.[12]Marzo-Ortega H et aL Arthritis RheumatoL 2018;70(suppL 10). Abstract 2556.[13]ZochLing J. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63(suppl 11):S47-S58[14]Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2017;76(6):1070-1077 and Supplementary Tables.[15]Braun J et al. Rheumatology (Oxford). 2019;58(5):859-868.[16]Bissonnette, R., et al., Secukinumab demonstrates high sustained efficacy and a favourable safety profile in patients with moderate-to-severe psoriasis through 5 years of treatment (SCULPTURE Extension Study). 2018. 32(9): p. 1507-1514.[18]2016 NICE：司库奇尤单抗治疗NSAIDs或TNFi治疗后的活动性AS[19]2018 SFR-法国风湿病学会SpA患者日常管理建议[21]2019+ACR／SAA建议：强直性脊柱炎和非放射学中轴型脊柱关节炎（更新版）[22]2016 ASAS/EULAR建议：axSpA的管理（更新版）[23]2020 韩国专家共识：生物制剂治疗炎症性关节炎[24]Colombo GL,et al.Clinicoecon Outcomes Res. 2018 Aug 30;10477-491.[25]Purmonen T,et al.J Med Econ. 2019 Feb;22(2)151-157.[26]Kim D,et al.Int J Rheum Dis. 2019 Sep;22(9)1630-1637.[27]Goeree R,et al.J Med Econ. 2019 Jan;22(1)45-52.
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