多重耐药菌(MDRO)在全球的检出率逐年增高,“ESKAPE”是临床常见多重耐药菌的组合。“ESKAPE”包括屎肠球菌(E)、金黄色葡萄球菌(S)、肺炎克雷伯菌(K)、鲍曼不动杆菌(A)、铜绿假单胞菌(P)和肠杆菌(E)。“ESKAPE”所致的感染,治疗难度大、死亡率高。
研发新型抗菌药物是遏制“ESKAPE”等耐药菌的重要武器。目前,以头孢他啶阿维巴坦为代表的新型抗菌药物逐渐进入临床。为合理使用新型抗菌药物、提高治疗耐药菌感染的成功率,台湾省传染病专家撰写了多重耐药菌(MDRO)的治疗共识,并获得台湾省传染病协会(IDST)的认可。
图1 DOI: 10.1016/j.jmii.2022.02.001
该共识有何推荐?治疗MDRO的药物有哪些?一起来看!
首先,治疗MDRO的基本准则:
进行抗菌药物敏感性(药敏)试验和耐药基因检测有帮助
其次,重点探讨了耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRAB)、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(CRPA)及难治性铜绿假单胞菌 (DTR-PA),以及耐碳青霉烯肠杆菌(CRE)和耐万古霉素肠球菌(VRE)所致感染的用药,具体如下。
01
鲍曼不动杆菌(AB)是医院获得性感染的常见病原体,常导致肺部及血流感染(BSI)。AB通过表达外排泵、改变抗菌药作用靶点、产生药物灭活酶等方式,以获得对碳青霉烯的耐药性。
CRAB包括广泛耐药鲍曼不动杆菌(XDR-AB)和全耐药鲍曼不动杆菌(PDR-AB),据台湾医疗感染及抗菌素耐药监测(THAS)数据,CRAB的检出率从 2009 年的 59.7% 上升到 2020年的 75.3%。
一荟萃分析研究了抗CRAB的多种用药方案,比较其临床治愈率和细菌清除率的累计排名(SUCRA)。该研究发现多粘菌素+碳青霉烯的联合方案,其临床治愈率最高(SUCRA=91.7%)。体外试验发现依拉环素和头孢地尔(铁载体头孢菌素)对 CRAB 有抗菌活性,但缺乏临床研究。
CRAB所致肺炎的建议:
推荐多粘菌素±碳青霉烯,或雾化吸入多粘菌素(弱推荐、证据等级低,2C)。
不推荐单用替加环素治疗(强推荐、证据等级低,1C)。
CRAB所致的BSI:
多粘菌素+碳青霉烯的联合治疗(2C)。
表1 CRAB的用药方案
注:CBA:多粘菌素活性基质 Crcl:肌酐清除率 CMS:多粘菌素的甲磺酸盐
100万IU(1MIU)CMS=80mg CMS=33 mg CBA
02
当铜绿假单胞菌(PA)对常用β-内酰胺类(如青霉素/酶抑制剂、头孢、单环类、碳青霉烯)及氟喹诺酮类均不敏感时,则称为DTR-PA。2020年,THAS发现CRPA在社区医院的检出率为20.3%,重症监护病房(ICU)里CRPA检出率为22.6%。
该共识指出:
PA所指的感染(除尿路感染外),一般不单独使用氨基糖苷类。
延长β-内酰胺类的静脉给药时间(≥3h)可用于耐碳青霉烯革兰阴性杆菌(CR-GNB)的治疗,包括CRPA。
DTR-PA的治疗推荐:
多粘菌素是治疗基础(2C),使用多粘菌素期间监测肾功(1C)。
危重患者给予多粘菌素CBA 5 mg/kg的负荷量,然后CBA[2.5 mg* (1.5 *CrCl+30)] bid给药以维持(1C)。
可考虑新型β-内酰胺/酶抑制剂(如:头孢他啶阿维巴坦、头孢洛扎他唑巴坦和亚胺培南西司他丁雷利巴坦)(2C)。
CRPA的治疗:
使用抗PA的青霉素(或头孢、氟喹诺酮类)±氨基糖苷类(弱推荐、证据等级极低,2D)。
参考药敏试验,选用新型β-内酰胺/酶抑制剂治疗(2D)。
表2 CRPA的用药方案
03
2011至2020年,台湾地区教学医院中CRE的检出率从5.4% 上升到20.3%。肠杆菌通过产生超广谱β-内酰胺酶(ESBL)和/或头孢菌素酶(Ampc)、碳青霉烯酶(如KPC),以及丢失外膜蛋白、上调外排泵等机制而获得对碳青霉烯的耐药性。
CRE所致BSI:
以多粘菌素为基础的联合治疗,需参考药敏(2D)。
长时间(≥3h)输注头孢他啶阿维巴坦 2.5 g q8h (2D)。
长时间输注美罗培南瓦博巴坦 4 g q8h 或亚胺培南西司他丁雷利巴坦1.25 g q6h(2C)。
CRE引起的复杂性泌尿系感染(cUTI):
头孢他啶阿维巴坦 2.5 g q8h (2D)。
美罗培南瓦博巴坦 4 g q8h 或亚胺培南西司他丁雷利巴坦1.25 g q6h(2C)。
普拉唑霉素 15 mg/kg q12 h(2D)。
单剂量氨基糖苷类作为CRE引起的单纯性膀胱炎及泌尿系感染的替代用药(2D)
CRE所致复杂性腹腔感染(cIAI):
头孢他啶阿维巴坦 2.5 g q8h +甲硝唑联合治疗(2D)。
替加环素 100 mg 负荷量,然后 50 mg q12 h 或依拉环素 1 mg/kg(静脉用药≥1h) q12 h(2D)。
参考药敏报告,基于多粘菌素的联合治疗(2D)。
表3 CRE的用药方案
04
2019年,美国疾控中心发现肠球菌与医疗装置感染有关,其中粪肠球菌对万古霉素的耐药率为7.2%, 屎肠球菌的耐药率达82.1%。欧洲抗菌素耐药性监测网络(EARS-Net)指出,耐万古霉素屎肠球菌从2012年的8.1% 增加到2018年的19%。
第5代头孢菌素—头孢洛林对肠球菌活性差,不适用于VRE相关感染。
对VRE感染的推荐:
选用利奈唑胺0.6g q12h,其疗程取决于感染部位和临床反应(1C)。
大剂量达托霉素8-12 mg/(kg*d)或与β-内酰胺类(青霉素类、头孢或碳青霉烯)联合用于BSI(2C)。
替加环素100 mg负荷量,然后50 mg q12 h用于腹腔感染,疗程取决于临床反应(2D)。
单剂量磷霉素3g 用于无并发症的尿路感染(2D)。
呋喃妥因100 mg q6h用于单纯性尿路感染(2D)。
大剂量氨苄西林(18-30g/d,分次用药)或阿莫西林0.5g q8h,治疗单纯性尿路感染(2D)。
表4 VRE的用药方案
最后,该共识对感染MDRO的儿童用药作出了推荐,见表5-7。
表5 感染MDRO的儿童用药(1)
表6 感染MDRO的儿童用药方案(2)
表7 感染MDRO的儿童用药方案(3)
本文首发:医学界呼吸频道
本文作者:杨欣
审核专家:孙丹雄
责任编辑:戴戴 章丽
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