看图学脉诊，方脉篇，承气汤类方脉

在临床中，我使用承气汤类方的最主要依据是出现沉滑脉。临床实践证明，在出现沉滑脉的情况下使用承气汤类方加减，无论是何种病证，效果都十分可靠。当然，这并不等于承气汤类方的使用要局限于沉滑脉。

我们来看看病案。

女，27岁，因“月经衍期未至”前来就诊，否认怀孕可能，伴心情烦躁，小便黄涩痛，膝盖酸痛。诊脉双关脉沉滑，双尺脉细弦。舌水滑舌尖红。脉象图如下：

对于这种类型的脉象，双关脉的沉滑，提示中焦的积聚较深，必然需要用承气汤类方去清除。而尺脉的沉弦细，提示了水饮的停留和津血的不足，需要用温化的方法。那么这样一来，桃核承气汤就是理所当然的选择了。

另外，即使抛开脉象，单从症状来看，月经衍期、烦躁、小便黄涩痛，是非常明确的血结并血燥证。从这个角度看，也是桃核承气汤证。我在临床上，凡是见到月经衍期伴有心情烦躁的，只要脉象没有大的偏差，都会考虑使用桃核承气汤。这个经验是从曹颖甫的《经方实验录》中学来的。我认为主要依据来源自《伤寒论》条文：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃仁承气汤。

处方就以桃核承气汤为主，因为沉滑脉同时出现在双关脉，难以排除双关气弦脉被掩盖的情况，所以加上四逆散，组成大柴胡汤方义。因为患者伴有突发的膝盖痛，加麻杏苡甘汤。血结燥热波及膀胱水，加上鬼针草清楚尿路的水热。处方如下：

桂枝5 桃仁15 大黄12 芒硝15

茯苓15 炙甘草10 鬼针草20 柴胡15

枳壳15 白芍15 鸡屎藤30 麻黄5

杏仁15 薏米30 5副

患者服药后，很快就月经来潮，并且膝盖也不痛了。

下焦血结成阳明燥热引起的膀胱蓄血证，有时候时间长了，就会导致小便异常，严重的就出现膀胱蓄血和膀胱蓄水证同时出现的情况。常常见于一些老年人患者，证见腰痛、大便难、小便点滴涩痛。我以前没有经验的时候，处理没有章法。后来想清楚这个病机了，面对这种情况，我的套路就是先用桃核承气汤加五苓散，往往就会二便通畅、腰痛减轻，随后即用肾气丸为主调理，这样效果都还可以。