“边读书，边临证”有感之100——苓桂术甘汤医案一则

苓桂术甘汤医案一则

患者：

黎某，女，75岁，2019-7-23首诊。

主诉：

近几天晨起头晕，眼前可见蚊子等黄色小动物飞舞，伴胸闷心慌，时有恶心，纳可，二便调。

既往史：

2年前因甲状腺结节行甲状腺部分切除术。

体查：

消瘦，面色稍暗欠泽。舌淡有齿印，脉弦滑。

辅助检查：

上个月某市属医院彩超提示甲状腺结节术后复发。

中医诊断：

眩晕

中医辨证：

心脾阳虚，寒饮上冲

治法：

温阳化饮，利水降冲

方药：

苓桂术甘汤加减

茯苓20g 白术15g 桂枝10g

炙甘草5g 生姜15g 怀牛膝15g

黑顺片5g

煎服法：

七剂，每天一剂，水煎服。

2019-8-6二诊：

晨起头晕胸闷心慌及眼前可见黄色小动物飞舞明显减轻，无恶心，纳好，二便调。守上方七剂以善后。

分析

本案属中医的水气病，辨为心脾阳虚、寒饮上冲不难。水饮上犯清窍则晨起头晕，眼前可见蚊子等黄色小动物飞舞；水气凌心则胸闷心慌；水停胃腑，胃气上逆则时有恶心；舌淡有齿印为阳虚，脉弦滑为水饮盈脉。治疗用苓桂术甘汤加减温阳化饮，利水降冲。

水气病的显著临床特点就是“水气上冲”。水气病的治疗，主要采用温阳化饮，利水降冲的方法，选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂，经方苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。

张仲景用苓桂术甘汤治疗两方面的病证。一方面是《伤寒论》所说的“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”。另一方面是《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中所说的“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”。这两方面病证都是人体阳气虚弱，气不化水，水饮内停为患，中医称之为“水气病”。这里所讲的“水气”，既指有形的水饮，也包括无形的水寒之气。

茯苓在苓桂术甘汤中是主药，共有四方面的治疗作用：一是甘淡利水以消阴液，二是宁心安神以定心悸，三是行肺治节之令而通利三焦，四是补益脾土以防水气上冲。

桂枝的治疗作用则有三方面：一是益心阳以制水，二是通阳以消阴，三是下气以降冲。

炙甘草用于本方，其用有三：一可合桂枝以辛甘化阳，以襄助温补心阳之力；二可合白术益气健脾，崇土以制水；三可调和诸药，功兼佐使之用。

苓、桂相配为温阳化气、利水平冲之常用组合。白术味苦甘，性温燥，功能健脾燥湿，苓、术相须，为健脾祛湿的常用配伍；桂、术同用，也是温阳健脾的常用搭配。

怀牛膝有补、利、引三种作用。“补”为补肝肾，强筋骨；“利”为利水活血；“引”为引药引水下行。方中用生姜，一可利水消饮，二可和胃止呕。少佐制附子温阳以助气化，暗合“少火生气”之意。

本案用药似也可看作是真武汤加减。但真武汤证为少阴阳虚，寒水泛滥，有温阳利水之功，但无降冲镇逆之效。

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