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《醉花窗医案》为清代山西介休名医王堉所著。《介休县志》记载，王堉是道光年间己酉科拔贡，曾任内阁中书，著有《脉案》（已刊，未见）和《醉花窗遗稿》（现名《醉花窗医案》），为山西医界出类拔萃之人物[1]。王堉亦儒亦医，中医理论功底深厚，平脉辨证，识病精准，辨驳之际，切中肯綮。笔者研读《醉花窗医案》发现，王堉临床擅长应用平胃散及其类方治疗多种疾病，确有不少可师可法之处。
平胃散出自宋代《太平惠民和剂局方·卷之三》，由苍术、厚朴、橘皮、甘草组成，用生姜、大枣为引，食前热服，用于治疗“脾胃不和，不思饮食，心腹胁肋胀满刺痛，口苦无味，胸满短气，呕哕恶心，噫气吞酸，面色萎黄，肌体瘦弱，怠惰嗜卧，体重节痛，常多自利，或发霍乱，以及五噎八痞，膈气反胃”[2]等证。方后注曰：“常服调气暖胃，化宿食，消痰饮，辟风寒冷湿四时非节之气。”可见，该方在当时不但用于治疗脾胃不和诸证，也是和胃消食化痰避疫的日常保健药。汪昂谓：“此足太阴阳明药也。苍术辛烈燥湿而强脾，厚朴苦温除湿而散满，苦降能泻实满，辛温能散湿满，陈皮辛温利气而行痰，甘草中州主药，能补能和，蜜炙为使。泄中有补，务令湿土底于和平也。[3]”张介宾认为该方“性味从辛从燥从苦，而能消能散，惟有滞有湿有积者宜之”。吴昆以此方主治“湿淫于内，脾胃不能克制，有积饮痞膈中满者”，并指出应用该方的注意事项“惟湿土太过者能用之，若脾土不足及老弱、阴虚之人，皆非所宜也”[4]。费伯雄对该方极为推崇，认为“人非脾胃无以养生，饮食不节，病即随之。多食辛辣则火生，多食生冷则寒生，多食浓厚则痰湿俱生。于是为积聚，为胀满，为泻痢，种种俱见。平胃散乃治脾胃之圣剂，利湿化痞，消胀和中，兼治时疫瘴气，燥而不烈，故为消导之首方”[5]。施沛将该方作为后世调治脾胃诸方的基础方之一收入《祖剂》，并收录了由该方演化出的后世方十余首，如调气平胃散、香砂平胃散、不换金正气散、和解散、对金饮子、柴平散、除湿汤等，足见该方在后世应用范围之广。总结诸家方论，该方的着眼点当为湿、食所致的积滞之证。临床以舌苔厚腻为指征，不论何种疾病，凡有胃部症状而因于湿滞、食积所致者，均可在辨证的基础上合用该方，使湿化胃开，积滞去而气机畅。
1 食积作吐，健脾泄火患者里中庞守愚茂才之子，4 岁，忽患痛，浑身发热，见食作吐，汗出不止，已昏昏不知人，乃转人求余治。往而问之，则以未出天花，提其腕则脉颇弦大。问饮食乎？曰：不食数日，且见食则吐，即粥不进矣。问二便乎？曰：小便赤如血，大便绝无。按其腹胀甚，按胸则张口作痛状。乃以平胃散加黄芩黄连大黄以进，服后时许，下黑粪数粒，又下赤色粪数次，腹减而醒。又视之，则脉已小，唯胃气尚滞，又用保和丸加槟郎末而进之，晚即呼食，其母以蒸馒头付之，狂啖数口，三更后病复发。乃责其母曰，小儿何知，食积甫去，顿令食面，恐新积较旧积难去也。仍令服平胃散，重用莱菔子投之，嘱其家人一月内谨忌食面，只可以米粥调摄（《醉花窗医案·食积作吐》）。
按：关于呕吐的描述最早见于《黄帝内经》。《素问·脉解篇》云：“太阴所谓食则呕者，物盛满而上溢，故呕也。”《灵枢·经脉篇》云：“足太阴之脉……是动则病舌本强，食则呕。”可见《黄帝内经》是将食而呕吐归为太阴脾病。后世医家对该证也各有体会。如李杲认为呕吐由于虚寒，主用温补；朱震亨以为呕吐因火而起，主用清火；张介宾则将呕吐分为虚实两证，虚为胃虚，宜温胃补脾为主，实证则有寒滞、食滞、气逆、火郁、外感之分，并认为因火所致者少，因寒所致者多。《济生方·呕吐论治》则指出“饮食失节，温凉不调，或喜腥脍乳酪，或贪食生冷肥腻，动扰于胃，胃即病矣，则脾气停滞，清浊不分，中焦痞塞，遂成呕吐之患”。根据临床所见，饮食犯胃而致呕吐者极多。本案发病突然，《古今医统·呕吐门》认为，“卒然而呕吐，定是邪客胃腑”，故推测病位在胃，患者虽有发热神昏等证，但按之则腹胀胸痛，说明有火热实邪结于胸腹。再结合脉象、饮食及二便情况，王堉遂推断其为食积。在治疗上，沈金鳌认为：“呕吐者，每每大便闭结，上下壅遏，气不流行，当思有以利导之”[6]，指出呕吐伴有大便闭结者宜兼通大便。故本案治以消食导滞，健脾泄火，方用平胃散健脾化积，合泻心汤三黄清泻胸腹火热邪气，使之随大便而解。实邪既去，热无所依，自然退去，故有桴鼓之效。病后应忌面食，这在《伤寒论》中早有记载，因肉、面不易消化，反而导致疾病复发，故又重用莱菔子以“下气消食除胀”（《本草纲目·菜部·莱菔》），最后以米粥调摄月余而愈。
2 脾虚便秘，补气健脾薛鹤亭侍御夫人，甲寅夏患大便不通，医士或以为实热，投承气汤不效，或以为肠燥，投火麻仁亦不效，或以为食滞，投平胃散，通而旋塞。王堉往诊，六脉微弱，右关尤甚，右尺脉细如丝。遂立四君平胃汤，重用潞党参30 g，晚即照方服之，次早即便数下，肚腹空虚，精神爽健，病已去十之八九矣（《醉花窗医案·脾虚失运，大便不通》）。
按：便秘一证，《素问·至真要大论》有“大便难……病本在肾”的记载，认为肾司二便，故便秘之本应归结于肾，属内伤之证。后世医家在临证中又有进一步的认识。如《金匮翼·便闭统论》引张元素：“脏腑之秘，不可一概论治，有虚秘，有实秘，有风秘，有气秘，有冷秘，有热秘，有老人津液干燥。妇人分产亡血，及发汗利小便，病后气血未复，皆能作秘。”清代沈金鳌《杂病源流犀烛·大便秘结源流》总结大便不通的病机有大肠挟热、大肠挟冷、宿食留滞、风气燔灼、气失升降之常5 类，并指出常可共同为患，需要凭症状和舌脉来进行鉴别。本案患者曾以实热、肠燥、食滞治之而无效，显然并非实证。王堉通过脉象微弱，“右关尤甚，右尺脉细如丝”，推断此病根本在于脾气虚极，因为“人之大小二便，全凭中气转运，中气不摄则泄泻，中气太虚则不能下送”，脾气虚馁无力推恭下行而产生积滞。治宜求其根本，“譬如布囊盛物，非提其口则物难下也”，故方用四君子汤“提其中气”，重用党参，因“治脾胃虚弱，土湿下陷，饮食不思者，专用潞参，以益脾运”（《醉花窗医案·论人参》）。二便不通应治其标，故又合平胃散理气化滞，以“调其胃气”。两方合用，在益气健脾以治其本的基础上，行气消滞以治其标，标本兼治，故能覆杯而愈。此即《黄帝内经》中的“塞因塞用”之法，是“治病必求于本”的具体运用。
3 经闭腹痛，健脾祛寒友人王福友之妻，少以贫寒致痞疾，面黄肌瘦，月事不至，至或淡少，久而腹痛增胀，他医见其形症皆以为虚，补之不应。半年腹大如鼓，见食辄吐，渐至不起，乃邀余治，诊其六脉坚大而迟，胃中按之有坚块，四肢发厥，乃以五积散投之，2 服而腹稍舒。又以香砂平胃散合乌药散并用之。2日后下秽物，腹膈顿舒，又命常服香砂养胃丸，20 多日而月事至矣（《醉花窗医案·食积经闭》）。
按：中医学对经闭的研究由来已久。在《黄帝内经》中就已经对“血枯经闭”有了完整的病因证治的论述，说明当时对闭经的认识已经达到一定的水平。巢元方曰：“妇人月水不通者，由劳损血气，致令体虚受风冷，风冷邪气客于胞内……致血气不通故也。”《诸病源候论·月水不通候》指出闭经的病因一为体虚，二为血受寒而涩闭。后世医家如张从正以热结分上、中、下三焦，认为月水不下为火热之证；朱震亨从痰论治本病，认为“经不行者，非无血也，为痰所碍而不行”；王纶则认为本证多由脾胃损伤而致，不可轻用通经破血药，须审其脾胃如何，“若因饮食劳倦，少食恶食，泄泻疼痛。或因误服汗下攻伐药伤其中气，以致血少而不行者，只宜补养脾胃……。又有饮食积滞致损脾胃者，亦宜消积补脾。若脾胃无病，果有血块凝结，方宜行血通经”[7]。本案患者少时贫寒，“生冷风寒伤胃气”，使脾胃运化失司，“气为寒食凝滞，故血亦不行”，从而形成气虚血寒兼有胃肠积滞的“虚人实症”之象。王堉认为“人以胃气为主，胃经多气多血，气舒则血行，气结则血滞，气热则血凝，气寒则血少”（案中语），因此从调胃入手，以祛寒消食之品投之，使“气温则行，食消则通”。继以香砂平胃散理气和胃，合乌药散（《太平圣惠方·卷七十一》：乌药、莪术、肉桂、当归、桃仁、青皮、木香，热酒调，食前服。治妇人血气壅滞、心腹疼痛）。温通血脉、开滞消积，使积滞去、脾胃健、化源足而月事方至。若“不温胃以散其结，则气凝而血必闭”，“若用四物等类血药多凉性，转于胃气有碍而愈不行”，可见前医必是用了四物汤等碍胃的养血滋腻之品，才导致不效而反增剧。
4 忧郁消瘦，健脾化积定襄西厅程裕堂，春初到任，一切起居日用多不遂意，忧思抑郁。然其素有积滞，兼日来忧郁，遂胸膈胀满，饮食不思，精神馁惰，面目瘦削。他医以为大虚，用桂附补之，2 服而满益甚。王堉往诊，其脉六部沉数，右关坚欲搏指，治以对金饮加保和汤合进之，2 服而胸腹作声，洞下秽物数次，顷刻间，饥不可忍，神气亦清（《醉花窗医案·脾胃积滞，误用桂附》）。
按：郁证是以病机命名，是因情志怫郁而导致的疾患。朱震亨最早提出“六郁”之说，认为气、痰、湿、火、血、食均可致郁，而“凡郁皆在中焦”，认为中焦气机郁滞系郁证的主要病机。自明代张介宾始有情志之郁的提出，他在“论情志三郁证治”中总结郁证有三，“一曰怒郁，二曰思郁，三曰忧郁”，其中“若初病而气结为滞者，宜顺宜开”[8]，对应方剂如二陈汤、平胃散等，总以调理中焦气机为先。《临证指南医案·卷六·郁》记载华岫云论情志之郁“其原总由于心，因情志不遂则郁而成病矣。其症心脾肝胆为多……皆因郁则气滞，气滞久则必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度。初伤气分，久延血分”[9]。较为明确完整地解释了郁证的病因病机。王堉认为患者“腹中如塞井下之石，积滞无隙，宜乎饮食之减少也。此有余之症，急下之则舒畅。误认为虚则相悖矣”（案中语），是因忧思抑郁导致中焦气结而生积滞，“脾胃为容受转输之官，积则无所容受，滞则不能转输，胃气一停，百脉皆败”（案中语），气血不流通则精神不足，饮食不生发则肌肉消瘦。故用对金饮（为《普济方·卷二一〇》引《如宜方》对金饮，即平胃散去甘草）理气化滞、保和丸消食化积和胃，服药后积滞消化，气机通畅，故2 服即效。对于病后调理，王堉提出“旧积既去，胃气尚弱，新物入口，停滞尤易”的观点，认为病后须节俭少食方能使胃气逐渐恢复正常，确为调理脾胃的心得之言。
综上所述，王堉擅长从脾胃入手诊治疾病，包括一些急症、情志病等，常灵活应用平胃散及其类方，所治呕吐、便秘、经闭、郁证等，无论虚实，用方皆着眼于恢复脾胃升降之枢的功能。
| [1] | 王堉. 醉花窗医案[M].太原: 山西科学技术出版社, 1985: 8 |
| [2] | 许洪. 增广太平惠民和剂局方[M].海口: 海南出版社, 2002: 92 |
| [3] | 汪昂. 医方集解[M].上海: 上海科学技术出版社, 1979: 261 |
| [4] | 吴崑. 医方考[M].南京: 江苏科学技术出版社, 1985: 124 |
| [5] | 费伯雄. 医方论[M].北京: 中医古籍出版社, 1987: 66 |
| [6] | 沈金鳌. 杂病源流犀烛[M].北京: 中国中医药出版社, 1994: 57 |
| [7] | 王纶. 明医杂着[M].北京: 人民卫生出版社, 1995: 96 |
| [8] | 张介宾. 景岳全书[M].北京: 中国中医药出版社, 1994: 244 |
| [9] | 叶桂. 临证指南医案[M].北京: 华夏出版社, 1995: 306 |
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