苓桂术甘汤源自于《伤寒论》，由茯苓、桂枝、白术、炙甘草组成。功能为温阳化气、健脾利水。主治中阳不足之痰饮，痰饮随气升降，无处不到。
冠心病心衰 容某，男，胸闷、气促、心悸，夜间阵发性憋气感，不能平卧。随后出现双下肢水肿，腹胀，尿少，以“冠心病”、“心衰3级”收住院。舌质淡，舌体胖，苔白，脉沉数无力。胸部透视：心脏向左下扩大，双肺纹理稍增粗。心电图提示慢性冠脉供血不足，左房压力过重。以苓桂术甘汤合真武汤加减：苓皮15克，白术10克，附片10克，泽泻20克，桂枝10克，白芍12克，杏仁10克，炙远志6克。服5剂后腹部移动性浊音消失。上方加党参15克，栝蒌10克，服20剂后，自觉症状基本消失，食纳增进，精神转佳而出院。
（远志：1.宁心安神2.祛痰开窍，祛肺窍的痰，治疗咳嗽痰多；祛心窍的痰，治疗痰阻心窍所致的精神错乱，神志恍惚，惊痫）
苓桂术甘汤、桂红桃赤汤治心率失常
【病例】某女，学生，17岁，安徽明光市人，在肥东就读中专。初三读书时曾于冬季一次跑步时突发阵发性心动过速。2003年入秋后又发作过两次。2003年12月6日再度发作，心动过速，伴眩晕，胸闷，心腹刺痛，赴肥东县医院做CT,查不出何病。适逢近日天气阴冷，时有多云伴雨，诊为“心悸”。此次发作时尿少尿红，咳嗽，舌苔微腻，形寒肢冷。（吐出痰涎，说明胃里或心下有痰饮。舌苔白稍腻，中焦有湿浊，脉沉滑。为体内有痰饮水湿。水湿中阻，清阳不得上升，则头晕目眩。清气上升，浊阴下降，人体就会正常。）
（心下有痰饮，此案表现为：恶心，呕吐痰涎。目眩，此案表现为：头晕目眩，视物旋转，耳鸣。）
（石决明：1.平肝潜阳，配同类药增效，配补阴药治病求本。2.清肝明目、3.重镇安神、略滋阴; 钩藤：息风止痉，平肝潜阳，清肝热。）
（钩藤，石决明平肝潜阳，清肝明目，治疗眩晕，头痛，目眩，即眼前发黑。配补阴药求本。本案头晕既由水气上犯，又由肝阴不足，不能制约肝阳，肝阳上亢引起。因苔腻，而不水滑知，肝阴不足。）
(4)眩晕案
吴某，女，38岁。
患头晕目眩，严重时坐立不稳，经多方诊治仍无疗效。病人面色㿠白，舌质淡苔水滑，饮食与二便基本正常。辨为水饮内停，上冒清阳，治以温化痰饮为法。
茯苓30克，桂枝12克，白术10克，泽泻15克，牛膝10克，炙甘草6克。三剂。
服药后疗效显著，眩晕明显减轻，因方药对证，嘱其继续服用，又六剂后，证情基本稳定，予泽泻汤加味善后。
王某，女，45岁。2018年1月23日，因眩晕三天就诊。患者自述感冒后出现恶心呕吐伴眩晕一直未愈，社区医生怀疑颈椎病导致，故来我处住院治疗。刻诊，鼻塞流涕，口苦，咽干，目眩（体位变动有影响），呕吐，胸闷；舌苔黄腻，脉细弦。
拟方，小柴胡汤合苓桂术甘汤3剂。柴胡30g，姜半夏20g，党参15g，炙甘草10g，黄芩15g，桂枝15g，茯苓30g，炒白术15g。
随访：患者第一天服药后一天当中呕吐眩晕仅有几次发作，不影响活动，鼻音减轻。3剂服尽，证几无，未再续服。之后患者继续住院做颈椎部位的中频、中药熏蒸和针刺治疗，共计住院7天。
思考：
当时患者就诊时叙述眩晕恶心欲吐，而当时脉诊显示细弦，加之是感冒后遗留问题，所以直接便问“是否口苦、咽干”。患者立马肯定的答复我是，当知患者是感冒时正邪交争，互相打了个平手，结果后来出现正虚邪亦虚的非表非里的半表半里少阳证，故而拟方小柴胡汤。加之患者恶心欲吐，气上冲逆，加之胸闷和“起则头眩”的体位性眩晕，当知亦伴随有水气凌心的上逆之证，故而合方苓桂术甘汤。因感觉患者并没有多么重的颈椎病，仅有左侧天宗穴及天宗次的压痛，故而仅仅拟方3剂。毕竟少阳证后，邪气并不盛，所以恢复的快，治疗起来也容易一些。
笔者治疗此例眩晕，运用的乃是“方证相应”的所谓对“证”治疗，即有是证用是方。
（苔白，脉弦滑。表体内有痰饮。食纳不香，脾虚。脾虚不能运化水谷，水湿，而生痰饮。痰饮上凌胸肺，则咳嗽、气喘，痰多而稀白，胸脘痞闷。即短气有微饮之证。）
（咳嗽气喘：属短气。痰多而稀白：有微饮。胸脘痞闷：属胸胁支满。食纳不香：属脾虚。加半夏燥湿化痰，但嫌其温燥，且食纳不香，加党参生津生血。加杏仁止咳平喘。）
李XXX，女，68岁，北京人。 其子患冠心病，服中药治愈，遂有心服中药诊治其眼病。 双目视物不清，时有“飞虫”或“苍蝇翅”等，治疗多年不愈。 查其舌大苔水滑，膝下肿，大便溏，脉沉弦。 诊为“水气上冲”，蒙蔽清窍，治以苓桂术甘汤加茜草、红花各10g。 服药20余剂，双目视物正常，停药。 半年后，病人出现双视现象。观其舌脉同前，仍以原法同方调治月余而愈。 随访2年，病未发。 （舌大苔水滑，脉沉弦，说明体内有水湿。水湿走膝关节，小腿，则膝下肿，水走大肠，大便溏。） 资料来源： 裴永清。伤寒论临床应用五十论[M]。北京：学员出版社，1995：222。 （ 茜草 ：止血，活血通经（即通月经，又通经络），凉血；红花：活血通经，活血止痛。） 刘渡舟：苓桂术甘汤证几则（还可以治鼻炎？） 陈某，女，52岁。患头晕，心悸，胸中满闷，每到夜晚则气上冲胸，诸证随上冲之势而加剧。伴有面部虚浮，目下色青，下肢轻度浮肿，小便短少不利，口虽干但不欲饮水，强饮则胃中痞闷。问其大便反而秘结不通，五六日一次，坚如羊屎。舌质淡胖，苔白滑，脉沉滑无力。此证为心脾阳气两虚，脾阳不运，则水气内停，心阳不振，则水气上乘。水气上冲，阴来搏阳，所以头晕，心悸，胸闷；水气不化，津液不能布行，则小便不利而大便反秘；水气外溢皮肤则为浮肿。治疗当以温通心阳，气化津液，降冲伐水为主。 茯苓30克，桂枝10克，白术10克，炙甘草6克。 服药两剂后，气上冲胸及头晕、心悸等证得以控制。上方加肉桂3克，泽泻10克，助阳消阴，利水行津，又服两剂，口渴止，小便利而大便下。最后采用脾肾双温之法，又合用真武汤使阳回阴消，精神振奋。 （泽泻的功效与作用 利水消肿、利小便实大便、解热、清热渗湿。泽泻在临床上有清热、利湿、消肿的功效，具体如下：1、泽泻主要用于治疗各种原因造成的水肿，不管是肾炎、心衰，还是肝硬化引起的水肿，都可以使用泽泻进行治疗，有利水消肿的功效；2、泽泻有利小便、实大便的功效，大便偏稀的患者使用泽泻也可实大便；3、泽泻有泄热的功效，主要是泄肾中浮火，在临床上用于治疗肾阴虚火旺造成的头晕、目眩、脱发、腰膝酸软、、遗精，如临床上常用的知柏地黄丸、六味地黄丸，里面都有泽泻成分；4、泽泻有清热渗湿的功效，在临床上可用于治疗湿蒙清窍所造成的头晕、目眩、头脑不清或者高血压所造成的头晕目眩。） 陆某，男，42岁。因患冠心病心肌梗死而住院，经两个多月治疗，病情没有缓解。现症：心胸疼痛，心悸气短，每当心痛发作之时，自觉气上冲咽喉，便觉气息窒塞，周身出冷汗，恐怖欲死。舌淡苔白，脉弦而结。此奔豚发作，属于心阳虚衰，坐镇无权，水气上冲，闭塞胸阳。治当通阳下气，利水宁心。 茯苓18克，桂枝10克，白术6克，炙甘草6克，龙骨12克，牡蛎12克。三剂。 药后冲气平息，心神得安，但脉仍有结象，并伴有明显的畏寒肢冷。此下焦肾阳未复，水寒之势尚未平伏。上方加附子10克，生姜10克，白芍10克，又服三剂，下肢转温。但心悸，胸痛偶发，转用：茯苓12克，桂枝10克，五味子6克，肉桂3克，炙甘草6克，又服六剂后，诸症皆平。心电图检查大致正常。 （加附子，散寒散水，加生姜加大散水力度，为防其温燥，伤阴血，加白芍。） (3)鼻不闻香臭案 吴某，女，50岁。患鼻塞难以呼吸，不闻香臭气味，每晚都要用“鼻眼净”滴鼻才能安然卧寐，否则，鼻道堵塞，气道不通而被憋醒。患病已7年，屡治无功。伴见头晕，胸闷，心悸，指端麻木等症，舌质淡嫩，六脉沉弱无力。证属心肺阳气虚弱，阴气用事，久而生饮。 （舌质淡嫩，六脉沉：说明体内有停水。水气犯头 ，头晕；水气停胸，则胸闷；水气凌心，心悸。水走脂端，则麻木。） 茯苓15克，桂枝10克，白术6克，炙甘草6克，半夏10克，厚朴10克，薤白10克。 此方连续服用十多剂，饮消气通，而后鼻能闻知香臭。 【解说】李东垣曾指出：中气虚弱，清气不升，可以导致清窍不利的病变，所以他采用温补脾胃而升清阳的方法来治疗清窍不利证。但是，本案则运用苓桂术甘汤温阳化饮之法来治疗清窍不利病变。这是因为心肺阳气虚弱，寒饮内生，也往往可以产生鼻塞，呼吸不利等证，这种情况在临床上并不少见，应该引起注意。 【解说】张仲景用苓桂术甘汤治疗两方面的病证。一方面是《伤寒论》所说的“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”。另一方面是《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中所说的“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”。这两方面病证都是人体水液代谢失常，气不化水，水停于内为患，所以，又称之为“水气病”。这里所讲的“水气”概念，应该是既指有形的水饮，又包括无形的水寒之气。水指其形，寒指其气，如影之随形，不可分隔，所以往往合一而发病。水气病的发病机理，主要与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关。心属君火，上居胸中，能行阳令而制阴于下，如果心阳不足，坐镇无权，不能降服下焦阴气，则使寒水邪气上泛；脾为中土，有运化水湿之功，如果脾阳虚弱，不能运水制水，亦容易导致水气内生；另外，肾主水而司气化，与膀胱相表里，膀胱为州都之官，内藏津液，全赖肾阳的气化作用而能出其津液，如果肾阳不足，气化无权，不能主水于下，则津液停聚而为水邪。 水气病的最大临床特点就是“水气上冲”。由于心阳虚衰，坐镇无权，在下的水寒邪气乘虚上凌则发为水气上冲。水气上冲虽然与心、脾、肾三脏阳气之虚有关，但其中尤其以上焦的心阳虚不能降伏下焦阴寒为前提。水气上冲的典型临床表现是：气从脐下，或心下部位上冲胸咽，像如豚之奔突，所以古人称之为“奔豚气”。然而气从脐下往上奔突的，则多与心肾阳虚有关；气从心下部位往上冲逆的，则多与心脾阳虚有关。 水气上冲，既是水气病的病证特点，又是水气病的病理反映过程。大凡水气上冲所经过的部位，如脐下，心下，胸中，咽喉，以至于头面，五官清窍等地，则出现胀满、悸动、憋闷，或噎塞，或咳喘，或眩晕等症状。除此之外，辨识水气病，还可以从色、舌、脉诸方面观察。望色：临床多见面色黧黑，或出现水斑(即额、颊、鼻柱、口角等处，皮里肉外，出现黑斑)，舌体胖大，舌质淡嫩，舌苔多呈水滑之象；切诊：脉象多见沉弦或沉紧。 治疗水气病，主要应采用温阳化饮，利水降冲的方法，选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂，而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。 茯苓在本方中有四方面的治疗作用：一是甘淡利水以消阴；二是宁心安神以定悸；三是行肺治节之令而通利三焦；四是补益脾土以防水气上冲。桂枝的治疗作用有三方面：一是补心阳以制水；二是通阳以消阴；三是下气以降冲。茯苓、桂枝相须相使，缺一不可，如果有茯苓而无桂枝，则不能化气以行津液；如果有桂枝而无茯苓，则不能利水以伐阴邪。白术协茯苓补脾崇土以制水；炙甘草助桂枝扶心阳以降冲。本方在临床上常用于以下几方面病证，疗效较佳。 ①冠心病，心肌梗死，常见胸闷疼痛，心悸头晕，短气乏力，或浮肿，小便不利，并有相当一部分患者伴有明显的气上冲证； ②老年性慢性支气管炎，肺源性心脏病，见有胸闷憋气，咳嗽或喘，痰多稀白，面目浮肿等证，如果是急性发作，喘逆倚息不得卧者，可先服小青龙汤，待症状缓解后，再服本方调理巩固； ③不是上述病证，但是有明显水气病见证时，亦用本方治疗。 （泽泻汤： 具有利水除饮，健脾制水之功效。主治饮停心下，头目眩晕，胸中痞满，咳逆水肿。泽泻五两（15g），白术二两（6g）“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。 ） 又附：水气上冲案 李某，女，59岁。有冠心病史，前来门诊求取中成药。症见：心下逆满，气上冲胸，起则头眩，肌肉跳动，畏寒肢冷，大便反干，数日一次，舌黯红而脉沉弱。观其先前所服之药，皆以薤白、栝蒌、丹参、檀香等活血理气为主。劝其再服汤药，予苓桂术甘汤原方三剂。复诊时面有喜色，谓此次服药对证，疗效显著，如是原方继续服用而大见功效。 【解说】活血化瘀方法，是目前临床治疗心脏病的常用方法之一。而“心为阳中之太阳”，心阳不足的心脏病则用苓桂术甘汤，乃是“温药和之”的方法，两法并存不可偏废。由于本方临床运用十分广泛，所以加减方法也比较多，比如：兼心神浮越而惊悸恐怖者，加龙骨、牡蛎以潜敛之；兼痰湿内盛者，合二陈汤以化痰；兼水冒清阳而眩晕重者，加泽泻利水；兼虚阳上浮而面热，心烦者，加白薇以清虚热；兼心血不续而脉结代的合生脉饮；或肾不纳气而少气喘息的，加五味子、紫石英；兼血压偏高加牛膝；兼口舌干燥欲饮水，而舌反红绛者，加太子参、沙参和丹参；若阳虚水泛严重者，见有畏寒肢冷，下肢浮肿，大便溏泄等证，则必与真武汤合用等等。除此之外，还有几种最常用的加减法，分别附列于下。 附一：苓桂杏苡汤证 苓桂术甘汤去白术、甘草，加杏仁、苡米，名曰苓桂杏苡汤。主治水气兼挟痰湿，水湿相因为患，症见咳嗽多痰，胸满，不欲饮食，周身酸楚，头重如裹，小便不利等。曾治李某，年逾八旬，生活尚能自理。入冬以来，常觉胸满，咳嗽吐白痰，周身酸懒，不欲行动，不思肥甘之物而欲素食。舌质淡苔白腻，脉弦缓无力，即用苓桂杏苡汤治疗，六剂后诸证均明显好转，转用异功散善后。 附二：苓桂芥甘汤证 苓桂术甘汤去白术，加白芥子疏肝利气，名曰苓桂芥甘汤，主治水气兼挟肝气上逆。曾治曹某，女，43岁。胸胁发满，入夜为甚，头晕目眩，心悸气短，嗳气频作，心烦易怒，来月经时，小腹作胀，面色黧黑，舌苔水滑，脉沉弦。用苓桂芥甘汤加香附，六剂后胸胁不满，嗳气不作，其余各症也明显减轻。转用小剂桂枝茯苓丸作汤剂，又加香附、郁金等药调治而获痊愈。 附三：苓桂茜红汤证 苓桂术甘汤去白术、甘草，加茜草、红花，名曰苓桂茜红汤。主治水气兼挟瘀血痹阻胸中。曾治太原曹某，素有冠心病史，近来头晕，胸闷疼痛，控及后背，舌边有瘀斑，苔水滑，脉弦。乃用苓桂茜红汤，诸症平息而安。 背部冷痛、手汗苓桂术甘汤治验 作者/胡继友 苓桂术甘汤载于张仲景之《伤寒论》，由茯苓、桂枝、白术、甘草等4味药组成。是一个通阳化气、温化寒痰的良方。笔者运用该方加减，治效颇良。现举例如下： 例1：手汗 张某某，男，19岁，学生。患手出冷汗症1年余。于1986年3月7日来我院中医科就诊：手汗频出如露珠，手帕擦后数秒钟即现。手脚发凉，汗出冰冷，精神萎靡，面色少华，舌苔淡白，脉象沉迟。平素伴有头昏心悸，食欲不振。前医曾用玉屏风散加止汗敛汗之品及西药B族维生素之类药品屡治不效。 处方：茯苓15g，桂枝8g，白术15g，甘草10g。6剂水煎服。 3月13日二诊：上方服后，手汗渐止，精神好转，饮食增加。再以原方加党参、黄芪各15g，又进7剂而告痊愈。随访2年未见复发。 按：气血虚弱，不能远达四末，而致手脚发凉，冷汗频出。笔者根据《注解伤寒论》“阳不足者补之以甘，里气逆者散之以辛”的道理。用茯苓、白术生津液而益阳气，用桂枝、甘草行阳散气。以达到阳气通而汗自止的目的。后又加党参、黄芪是以补气益阳，从而使阳气去之有路，生之有源。 例2：背部冷痛 王某某，男，46岁，农民。患背部寒冷疼痛2年余，屡治不效，十分痛苦。于1986年4月3日来我院中医科就诊：病人除有背部寒冷疼痛外，无任何其它不适。疼痛部位在心俞穴左附近，疼痛时患处如置冰块，寒冷彻骨。疼痛范围约手掌大小，并可连及心前区隐痛，痛甚时有小汗出。舌淡苔白，脉象迟紧。 此为寒痰积聚，阳气不通之故。查前医曾单以闭证论治，而投与当归四逆汤之类加减，久治不愈。处方：茯苓15g，桂枝10g，白术15g，甘草10g。另加葱白2寸，并嘱其每次服药后饮用黄酒两杯。共服药7剂，症状消除。为巩固疗效，又追加3剂，1年半后随访未见复发。 按：背部冷痛案属杂病范畴，就其病因病机来说，多与寒痰积聚，阳气闭塞有关。正如张仲景所云：“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。”所以治疗此疾，首先要以温药健脾阳，助气化，以达到散寒除湿消饮之目的，正如张仲景所说：“病痰饮者，当以温药和之。”故取茯苓甘淡渗湿以利水饮，桂枝辛温宣导以行阳气，白术去湿以健脾阳，甘草和中以益中气，另加葱白黄酒以加强通阳化气之功。 真武汤由附子、茯苓、白术、白芍、生姜等组成，其功效为温阳利水。方中附子温肾阳，宜用制附片，且应久煎;苓、术温脾阳;白芍阴柔以制术、附之燥，且合生姜和营卫，其中生姜务必是新鲜的，取其宣发之性，而不能用干姜代之，不然就失去用姜的意义。 《伤寒论》用本方治“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，，头眩，身(目闰)动，振振欲擗地”等症。其实，“太阳病过汗”这个“因”是不尽然的。临床上用真武汤者，未必都是因发汗所伤。换言之，凡阳虚水泛的病机，或水邪泛滥而四肢或通体浮肿者，或咳喘水邪停肺者，皆可以真武汤治疗。 从真武汤温阳利水的作用机理看，是很严格的。然而，从阳虚水停的病机而论，阳虚势必气虚，水泛又损伤阳气。因此，在原方中加人参、芪益气，使全方功能益气温阳利水，较之原方更为完善。临床慢性肾炎、肺心病等，用原方加参、芪益气，更有益于治疗。同时，用真武汤温阳利水，加入防己黄芪汤，增强益气利水之功，亦可在原方中加入桂枝，合成苓桂术甘汤，增强温通效益，对水泛上焦的种种病证疗效更为显著。 临床应用 ①水肿《中医杂志》(1965;7:39):魏某某，男，59岁。于1963年7月诊治。患者初病时，因头面及下肢午后浮肿，曾服中西药两月余仍未见效，病日增重，而来就诊。现症:全身除胸腹及手心未肿之外，均浮肿，按之凹陷不起，小便稀少，饮食不进，口虽渴，但不饮，神倦体寒，着衣被而不暖，面色灰黯无华，舌苔黑而滑润，舌质红色娇艳，脉浮大无根，此乃真阳衰极，土不制水所致。拟方:炮附子60g，白术24g，白芍24g，茯苓24g，潞党参60g，玉桂6g，炙甘草24g，生姜30g，水煎3次，头煎1次顿服，2-3煎不论次数，频频饮服，1日尽1剂。上药连进3剂，浮肿已消退十之六七，查其苔己不黑，脉不浮而反沉，此乃虚焰渐衰，正气渐复之佳象，上方附片，党参、玉桂、生姜量减半，续服4剂而愈。 ②喘证《哈尔滨中医》(1965;2:53):王某某，女，61岁，患者有慢性咳喘病史，逢寒病作。时值秋末冬初，其病发作，喘息抬肩，动则喘息更甚，伴有咳嗽，吐痰色白，痰稀量多，形瘦神惫，时而汗出。现其面有微绎，舌苔薄白，脉沉弱无力，投二陈、青龙皆不收效，后服白果定喘汤，但只能缓解，不能根除，停药病仍发，百医不效。余诊之曰:此仍肾中真阳不足，水寒射肺也。痰生于饮，治痰必驱其饮。处方:真武汤重用茯苓60g，加干姜6g，细辛24g，服1剂知，2剂病大减。复诊:咳喘已平，吐白痰仍多，纳食不佳。前方加五味子6g，白术9g，3剂而痊愈。 ③大汗亡阳《新医药杂志》(1979;12:17):张某某，男，34岁。1963年8月17日就诊。素体虚弱，外感风寒，服解表药后高热退，但午后潮热不退，继服辛凉解表之剂，则发热渐高，持续不退，又投凉药泻下，则大汗不止，诸法救之无效，抬来我院诊治。症见形体消瘦，精神萎糜，汗出如雨，担架衣被浸湿，低热仍不退，筋脉拘急，眩晕不能站立，二便均无，四肢厥冷，脉沉细。此表阳不固，虚阳外越，治宜温阳固表。处方:炮附片(先煎)、白芍、白术、茯苓、生姜各30g，大剂频频饮之，汗出稍止而神气复，继服上方7剂，发热亦随之而愈。 ④痉病《伤寒解惑论》:张某某，女，47岁，1976年4月28日初诊。患者于产后40天，始觉两臂振颤，以后逐渐加重，发展至全身不自主震颤，已两个半月，阵发性加剧，影响睡眠及进食，病人就诊时亦不能稳坐片刻，并伴有舌颤，言语不利，憋气，以长息为快，食欲差，舌质尖部略红，左侧有瘀斑，舌苔白，两手脉俱沉滑弱。治宜温阳镇水，真武汤加味:茯苓30g，白术24g，制附子12g，白芍15g，生姜12g，桂枝9g，半夏12g，生龙牡各30g，炙甘草6g。水煎服2剂。4月30日复诊:患者自述，29日晨8时服第1剂药，至当日下午6时许，颤动基本停止，腹内鸣响，当晚又进第2剂，颤动停止，晚上睡眠明显好转，仅有时自觉头有阵阵轰鸣，上方白芍药改用30g，加钩藤12g，磁石30g，再服3剂，以巩固疗效。 1.青年吴某，2014年4月搬家数日不安顿、慌张劳累，12日持重物后大汗淋漓，下午1时突发心律不齐，阵发性室上性心动过速，平均约2—3分钟心脏就剧烈地跳上一会儿，以至于头眩、心慌、胸闷，无法继续手头上的工作。来诊时有恐惧感，右手紧捂胸前。我抓住其大汗后发病给他开了一剂桂枝甘草汤，桂枝20克，甘草20克。大家也许会疑问：这是心脏病啊！你开这样的药不好吧！其实我们中医人看病针对的是证而不是病，遵循的是见证发药，方证对应。这个患者的病机符合“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”这时你又要问了，这个患者没吃发汗药啊？你呆板啊，吃解表药发出的汗谓之汗，其他原因的出汗就不是汗吗？这个患者干重活后出汗就人为的“解表发汗”啊，符合过汗伤及心阳、心阳虚、心无所主的病机，用桂枝甘草辛甘化阳，温补心阳即可。 一、医案六则 案一：黄某，男，30岁 主诉近5年双手颤抖，呼吸困难，情绪急噪，逐渐加重，食饮及二便正常，形色无异，运动时体力不足，舌偏胖大有齿痕，苔白腻偏厚，双脉弦而偏数。问及有嗜茶史，常剧烈运动后大量饮水史。脉证合参，以主证“身为振振摇”，辨为胃中停饮，予苓桂术甘汤原方1/2剂量，3剂。服后诸证大减，心情舒畅，家人说多年没见他心情这么好。再予前方15剂，基本痊愈。
案二：谭某，女，60岁 主诉呼吸急促，牌友反应她打牌时喘气如牛。余无不适，舌脉未诊。以主证“心下逆满，气上冲胸”，辨为水饮停胃，予苓桂术甘汤原方1/2剂量，3剂痊愈。
案三：蔡某，男，7岁 外感发热，头晕，反胃，脉弦细，予葛根柴胡汤，仍低热不解，头晕、纳差、反胃、脘胀、胸闷、神疲，细问得知，躺下时头晕减轻，起坐则加重，以主证“起则头眩”，辨为表邪兼胃中停饮，予苓桂术甘汤原方1/3剂量，2剂。服后热退，诸证大减，再服2剂而安。此儿广东人，自小多食粥汤，为水饮体质，故有此证，嘱其戒粥汤。《伤寒论》桂枝去桂加茯苓白术汤，亦治此证。
案四：谢某，男，45岁 参加同学聚会后，纳差，便溏，消瘦，精神不佳，一周余。舌胖淡有齿痕，苔腻厚，脉弦偏细，详询病因，在同学聚会时饮了较多冰冻啤酒。这是《金匮要略》痰饮病篇所说的“其人素盛今瘦”，为痰饮停胃，影响了食饮的消化吸收，予苓桂术甘汤原方1/2剂量，加生半夏15克，3剂，服后食纳增，余证减轻。继续服6剂，基本痊愈。
案五：刘某，女，28岁 主诉因弥漫性肾结石，两次手术，第二次术后，伤口久久不愈合，且感染，面色暗，寐差，手足温，尿少而黄，脉细弦。细问其常年嗜食水果，量多。伤口不愈，乃气血不足引起，气血不足又因于水饮停胃，阻碍水液吸收所致。即直予苓桂术甘汤原方1/2剂量，6剂，嘱其少食水果、冰饮。服药后，感觉神清气爽，睡眠深沉，尿量大增，伤口随即愈合。又服6剂，便未再来，但介绍多位同事朋友来求医。此患者由常年嗜食水果，造成水饮病，水液难以吸收，身体津血亏乏，尿少而浓，故患上弥漫性肾结石。
案六：某病儿，男，2岁 病儿吐泻2天，无哭闹，纳差，舌淡胖，脉弦。予苓桂术甘汤原方1/4剂量，3剂，痊愈。
二、使用心法
苓桂术甘汤主治水饮停于胃中，造成水液吸收障碍，引起身体津血不足的病症。嗜食水果、冰饮、粥汤、牛奶豆浆、啤酒、茶饮者，多患此证。临床辨别此证，除了抓住主证外，还要详细询问其饮食习惯、饮食史。 其临床主证为： 1、胃胀或心下悸动：多主诉为呼吸困难、呼吸短促、心下（胃部）悸动、心慌、心跳快。胃胀大后，限制肺的呼吸运动，这是呼吸短促、困难的主因，胃迫及腹主动脉，则心下悸动（随心搏产生的跳动感）。心慌、心跳快，则是津血不足的指征； 2、起则头眩，身为振振摇：主诉为头晕、昏眩，手足颤抖，手无力或持物不稳； 3、舌胖有齿痕，脉弦：这是一切水饮病证的常见舌脉，临床还须细辨其病位病性，才能确定是否属于苓桂术甘汤证。 4、小儿乳、食混合喂养，最容易造成水饮病，其表现往往为腹泻，兼有呕吐，如果没有小便不利的症状，多为水饮停胃造成。小儿长牙后，宜早断奶（包括牛奶），混合喂养时，须乳、食分离（喂牛奶与喂辅食，间隔2小时以上），最忌粥、汤泡饭、豆浆、水果、饮料。问诊见到犯此忌，多可判定有水饮内停的病症。
三、水饮病六方的临床鉴别 1、苓桂术甘汤：为阳证，病位在胃，影响及津血，最常见，也是较轻浅的水饮疾病，症状多表现在胃部，兼及脾不运化的症状（溏泻，见案六），以及津血偏虚的表现，也常常伴消化不良的纳差（如案四），通常没有手足逆冷的症状，一般不渴，不欲饮。暴饮者多患此证，尤以嗜冰饮、茶、汤者为多见。 2、五苓散：为阳证，病位在肾与膀胱，由下焦不通，导致上焦停饮，临床从两个症状鉴别：一是渴，欲饮而不能饮，饮水、或食粥、奶等多水食物则吐，吃饭却不吐，《伤寒论》称之“水逆”，这是五苓散主证，见之即可用此方；二是小便不利，小便少而黄。案五患者，虽有小便短少表现，却无水逆症状（渴不欲饮），故判定小便短少非下焦不利，而是津血虚少所致。又无“厥而心下悸”症状，判定非茯苓甘草汤的阴证。 3、猪苓汤：为阳证，病位与五苓散相似，但属下焦（膀胱）的水热互结，以小便淋漓、涩痛为主证，通常无水逆表现。临床不见小便淋漓、涩痛者，多非此证。 4、茯苓甘草汤：为阴证，是苓桂术甘汤证的进一步演变、加重的病症，水饮积蓄由胃向下蔓延，津血亏乏严重，以致手足逆冷，病陷少阴。临床主证是“厥而心下悸”，即手足冷，同时无缘无故地心慌、心跳、心动悸，皆为津血严重不足的表现，已经影响到心血的正常循环（心功能受影响）。这一体质的病人，在剧烈运动、强烈刺激、惊吓、暴饮暴食等诱因下，极容易发生心源性猝死，尤应及时治疗，并避免以上刺激心跳加速的猝死诱因。 5、真武汤：此证的水饮，遍及全身，故既有消化道水饮的症状，也有全身症状，是阳气不足，导致水液代谢不畅的疾病，属阴证。其肢体颤抖“身瞤动，振振欲擗地”，是肌肉无故抽搐，足软无力，站立不稳（瞤读“顺”，指肌肉抽搐；擗读“匹”，指用手撑地），显然比苓桂术甘汤的“身为振振摇”更严重，后者多表现在上肢，前者为下肢无力、颤抖。“心下悸、头眩”则是水饮造成津血不足。伴有消化道水饮症状者，实为内有寒湿（见伤寒论316条），可与苓桂术甘汤合用，李可先生常合用此二方，加金钱草120克，治疗肾结石，很有效。可见肾结石一病，单纯通利小便的方法，恐不合理，须调畅水液的整体代谢，方为根本。（见案五） 6、附子汤：为阴证，虽有水饮，但阴血不足是其主要矛盾，其“身体痛，骨节痛”是内有寒湿的外证（见湿病提纲条文，即《伤寒论》痉湿暍篇“湿家之为病，一身尽疼......口燥烦也”），其“手足寒，其背恶寒”是气血、津液十分亏少的指征。故用人参，去生姜，大补气血。其身体疼痛，既是寒湿痹阻气血的表现，也是气血亏少、筋脉不得濡养的表现。气血之亏少，正气亦无力运化寒湿以解。附子汤温阳（用附子）、运化寒湿（用茯苓、白术）、大补气血及阴血（用人参、芍药），多管齐下，合而解之。临床视病情，多可与真武汤合方使用。 痰湿水饮病的诊断治疗，散在于《伤寒论》与《金匮要略》诸条文和章节中，我们学习的时候，要先熟读两本书，把相关条文一起联系起来斟酌分析，才能把握其中精义，不致在临床中困惑。愿学习中医的朋友，多在经典原文上下工夫。 苓桂术甘汤医案
患者男，60岁，农民。于2005年3月10日初诊，哮喘反复10余年遇寒发作。每年住院一次而效果不明显。刻诊：呼吸喘促，张口抬肩，鼻翼扇动，喉中痰鸣，心下痞满不适，咳吐清痰如涎，乏力、纳呆，舌淡边有齿痕，苔薄白，脉滑。此乃痰饮阻隔，肺气不宜，气机不利。当用苓桂术甘汤加减以温化痰饮治疗。处方：茯苓10 g，桂枝10 g，白术10 g，甘草5 g，川牛膝10 g，苏子10 g，法夏10 g，干姜5 g，麻黄炙5 g，每日1剂。3剂后症状大减，继进上方3剂后愈。 （呼吸喘促，张口抬肩，鼻翼扇动，喉中痰鸣。为水饮犯肺。麻黄：发散风寒，宣肺止咳平喘、利水消肿，散寒通痹止痛，治疗疮痈肿痛，皮肤瘙痒，鼻子实，流清鼻涕等。此案为中阳不足之痰饮，痰饮随气升降，无处不到。痰饮犯肺，停留心下。治当温阳化气，健脾利水。） 4 治疗神经性耳鸣 患者男，58岁，农民。2005年4月2日初诊，眩晕耳鸣反复2年，曾在五官科医师诊断为神经性耳鸣。中西医诊治均无效，后延吾诊治。刻诊：自觉头眩晕，耳鸣如蝉不止，晨起加重，脘腹满闷，纳呆，时伴心悸，舌质淡胖，苔白，脉弦缓，证属浊阴上犯，蒙闭清窍，窍机不利。因浊阴致病缠绵，故耳鸣久而不愈。治拟苓桂术甘汤加减以温阳化浊，升阳通窍。拟方：茯苓30 g，桂枝10 g，白术15 g，甘草5 g，葛根20 g，石菖蒲10 g，服药5剂痊愈。 （石菖蒲：开窍醒神、宁心安神、芳香化湿） 5 治疗急性肾炎 患者女，50岁，农民，于2007年5月10日初诊。全身反复水肿伴腰膝酸软6个月，查尿常规：蛋白尿(++)，红细胞(+)，透明管型(+)，双下肢凹陷性水肿，目窠水肿，小便短少，肾区有叩击痛，纳差，脘腹满闷，舌质淡，苔白滑，脉沉。症属脾肾阳虚，水湿内停，饮溢肌肤而肿。治拟健脾益肾，温阳利水。投苓桂术甘汤化裁。处方：茯苓30 g，桂枝6 g，甘草5 g，白术10 g，泽泻10 g，制附片10 g，猪苓10 g，服药5剂后水肿渐退，小便增多，继服5剂而愈。 6 体会 苓桂术甘汤由茯苓、桂枝、白术、甘草四味药物组成，是温阳化饮、健脾渗湿主要方剂，方中茯苓为君，健脾渗湿，祛痰化饮;桂枝为臣，既可温阳化饮，又能化气利水，且可平冲降逆。桂枝与茯苓相伍，温阳利水，阳气振奋则阴水得散，对于水饮滞留而偏寒者，实有温化渗利之妙用。湿源于脾，脾虚生湿，故佐白术健脾燥湿，助脾运化，俾脾阳健旺，则水湿自除，更佐甘草为使和中。四药合用，共奏温化痰饮健脾利湿之功。方中四药配伍严谨，温而不热，利而不峻，药少力专，正邪兼顾。在临床中，只要具有痰饮征象，病虽异而病因病机相似，皆可用苓桂术甘汤为基本方温阳化饮，健脾利湿，再随症加减，而取得良好效果。 日期：2011年6月30日 - 来自[2009年第5卷第6期]栏目
痰饮病，《金匮要略》中就早有记载，并提出“病痰饮者，当以温药和之”的治疗大法。苓桂术甘汤系仲景《金匮要略》中治疗饮证所立的处方，只要把握病机，辨证恰当，疗效显著。 患者范某，男，52岁，农民。背部恶寒月余，口干，但饮水少，喜热饮，晨起口微苦，痰多易咯，饮食尚可，小便可，大便溏，舌淡白、胖大，有齿痕，苔白，脉弦滑，以手触其肩胛下角偏上处，约手掌大的范围有冰凉感。否认近期感冒病史，无发热。听诊显示双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。因患者口干少饮，喜热饮，痰多易咯，便溏，舌胖大有齿痕，脉弦滑，脉症合参，辨证属脾阳不足，水气上犯之痰饮。治以健脾益气，温阳利水，方用苓桂术甘汤加味。处方：茯苓20克，白术15克，桂枝15克，甘草10克，葛根10克，生姜5片。10剂，水煎服，日1剂。嘱其注意御寒保暖，忌辛辣刺激性食物。 服药后，患者背部恶寒明显减轻，其他不适症状亦有好转。药已见效，故采取守方之法，连续服用1月后，患者电话告知“背部已经不感到凉了，但是感觉嗓子还有痰，其他没有不舒服的”。笔者嘱其在上方基础上加用桔梗10克，半夏10克，继续服1月后，症状完全消失。 按：本例患者属《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大”，是脾阳不足，水饮泛溢，停留心下所致。清代李珥臣于《金匮要略广注》中亦有论及“背为阳，阳中之阳，心也。故心下留饮，则阴寒气彻于背，而阳气衰息，背寒冷如手大也”，此“心下”指胃与胸膈之处。背部腧穴是人体脏腑经络气血输注之处，心之俞穴在背部，饮留心下，寒饮注其俞，阳气不能展布，影响督脉温煦功能，故背部寒冷如手大。病机为饮阻心下阳气，背俞穴失于温煦。 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第16条“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。以温运脾阳，补气行水为主，从而达祛痰饮、通经络而诸症得消的目的。处方以苓桂术甘汤加味，体现了《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第15条“病痰饮者，当以温药和之”的治法，其中茯苓淡渗利水，化饮降浊，为治饮病之要药；桂枝辛温通阳，振奋阳气以消饮邪，两药合用可温阳化饮；白术健脾燥湿；甘草和中益气；葛根升阳，舒筋脉；生姜温阳化痰。复诊则参入桔梗、半夏加强化痰的力量，且桔梗载药上行，直达病所。诸药为伍，共奏温阳健脾，行气利水之功。 日期：2011年2月23日 - 来自[临床验案]栏目 苓桂术甘汤出自《金匮要略》。方剂组成包括：茯苓四两，桂枝、白术各三两，甘草二两。上四味，以水六升，煮取三升，分温三服。主治： 中阳不足之痰饮。胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。转载陕西中医学院刘现军记录河南中医学院教授已故教授，名医李柏龄苓桂术甘汤治疗眩晕医案一则，以飨读者。广大读者有兴趣也可以继续查阅中医古籍大全。 张某, 男, 60岁, 农民, 于2002 年5月30 日来诊。观其面色黧黑、身体瘦削。自25 岁开始, 一躺下便开始头晕, 自觉天旋地转、恶心欲吐, 入睡后及坐或站起后眩晕即停, 诸症若失。为减轻痛苦, 每每熬至夜深方眠, 余无所苦。几十年未患他疾, 遍做各种检查, 服用许多药物, 病情未有丝毫转机。询其纳眠可、二便调, 舌质稍黯, 苔白而湿润, 脉左平右弦。李老为书苓桂术甘汤原方10 剂, 水煎早晚服。二诊眩晕大减, 继服10剂, 眩晕未再发。随诊1年病未再发。 按: 本证病人脉右弦, 伤寒 谓! 脉单弦则饮。人卧则阳气入内, 内有饮阻、阳不归位则不能主持故眩晕, 脉证合参故从饮治, 药到病除。 日期：2010年11月23日 - 来自[名家医案]栏目 肠鸣主要由肠功能紊乱或肠道菌群失调引起，多见于肠易激综合征以及功能性消化不良。《金匮要略》有关肠鸣，证治的论述主要有以下凡条：“水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”：“病痰饮者，当以温药和之”；“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”；“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”；“腹满，口舌干燥，此肠间有水气．己椒苈黄丸主之”等。笔者认为苓桂术甘汤与己椒苈黄丸的证治有以下区别：苓桂术甘汤证主要在胃(“心下有痰饮”)，由痰饮引起，以脾虚为主，其证较轻(“微饮”)，无腹部胀满，大便稀薄；己椒苈黄丸汤证主要在肠(“此肠间有水气”)。由痰饮水气与饮食积滞引起，以邪实为主，其证稍重，有腹部胀满，大便秘结。兹结合具体案例，说明如下。 例1．苓桂术甘汤证沈男，41岁， 例2．已椒苈黄丸证王女，36岁， 例3．苓桂术甘汤合已椒苈黄丸证杨女，50岁， 后人根据《金匮要略》有关论述，认为肠鸣乃肠间痰饮水气所致，固然无错。但笔者根据己椒苈黄丸中葶苈子与大黄的药物性能认为凡胃肠气滞、饮食积滞也可引起肠鸣，非独痰饮水气。大黄的功能众所周知，勿庸赘述。葶苈子有泻肺平喘作用，肺与大肠相表里，提示葶苈子既能降肺气，亦能顺大肠逆气，肠鸣可以理解为肠中气滞不顺。古书有载：“腹内气胀满喘息不得卧，葶苈子一升炒紫色，酒浸七日。研烂，每服三匙，温酒调服无时，大效”。己椒苈黄丸能够治疗“腹满”．其中应有葶苈子的功劳。从案例2似可窥见葶苈子及其它理气药在肠鸣中．的作用。以下案例可以直接证明笔者“凡胃肠气滞、饮食积滞也可引起肠鸣，非独痰饮水气”的观点。 例4．木香槟榔丸夏女，73岁， 日期：2010年1月14日 - 来自[辩证施治]栏目 本病应归属于中医学“心悸”、“水肿”、“喘症”等范畴，认为本证皆由心脏自病或它脏相因为病，病位在心，涉及它脏，其基本病机为本虚标实，本虚为中焦阳虚、心阳不振，标实则以痰饮为主。痰饮之生成，与人体五脏六腑皆有关，其中尤以脾最为相关，痰饮为阴邪，其生成停聚与阳气的盛衰密切相关。心阳虚从脾论治是仲景学术思想的重要组成部分。心体阴而用阳，故心阳之强弱，根于心血之盈亏，亦取决于脾之盛衰。若脾胃虚弱，气血乏源，宗气失充，心失所养，其温煦功能减弱，则可致心阳虚衰，同时还会产生诸多病理变化。故欲实心阳，当先调脾胃，可从根本上起到益心之功。脾阳不足，健运失常，不能正常运化输布水液，就会导致水湿内停，凝聚为饮，饮邪上泛则心衰加重。《素问·至真要大论》云：“太阴在泉，湿淫所胜，民病饮积。”故治以温阳化饮，健脾利湿。《金匮要略》中“夫痰饮者，当以温药和之”之法，方以苓桂术甘汤加味。《医宗金鉴·删补名医方论》赵良日：“《灵枢》谓心包络之脉动则病胸胁支满者，谓痰饮积于心包，其病则必若是也。目眩者，痰饮阻其胸中之阳，不能布精于上也。茯苓淡渗，逐饮出下窍，因利而去，故用以为君。桂枝通阳输水走皮毛，从汗而解，故以为臣。白术燥湿，佐茯苓消痰以除支满。甘草补中，佐桂枝建土以制水邪也。”实验证明，茯苓有较强的利尿作用。白术益气健脾，通利水道，有明显而持久的利尿作用，并能促进电解质，特别是钠的排出，桂枝温通经脉，通阳化气，具有较强的强心作用。现代药理表明，苓桂术甘汤减轻CHF兔体重，改善一般状况，减慢心率，可减轻充血水肿，降低心肌耗氧量，加强心肌收缩力，提高心脏功能。心钠素(ANP)是心房肌细胞产生和分泌的一种激素，它具有明显的扩张血管、利钠、利尿和降低血压、调节水电解质平衡的作用。研究表明，苓桂术甘汤能降低ANP水平，可能与该方利尿、减轻心脏容量负荷，减少ANP分泌有关，从内分泌角度上显示了苓桂术甘汤是治疗CHF较理想的中药。本研究发现，在西医治疗基础上，加服苓桂术甘汤，可明显增加左室射血分数，增强心功能，改善患者临床症状，提高患者生存质量。 日期：2010年1月14日 - 来自[药物与临床]栏目 苓桂术甘汤出自《伤寒论》，由茯苓、桂枝、白术、甘草组成。方中茯苓健脾利水，桂枝通阳化气，白术健脾燥湿，甘草调和脾胃，四药合用，药少力专，共达健脾利湿、温化痰饮之功。 本方所主，概要有四。一为虚，指中焦阳虚，脾失健运，见神疲乏力、头目眩晕；二为实，指因脾失健运，水气不化，聚湿成饮，或上凌心肺见胸闷心悸，短气而咳；或水渍大肠，腹痛泄泻；三是寒，指阳虚阴盛，湿从寒化，见身痛水肿、寒湿脚气；四为瘀，乃湿浊之羁，痰瘀胶结，痹阻血络，而见寒湿痹症。笔者体会，只要辨证精当，切中病机，每能应手取效。此举痛证医案数则，以窥一斑。 一、头痛 李某，男，37岁，1999年10月11日诊。自诉半月前冷水淋浴后头顶疼痛，有束紧沉重感，服感冒药及去痛片等未效。现疼痛加重，身重恶寒，背部沉困，泛恶纳呆，乏力嗜睡，舌苔薄白微腻，脉弦，有饮酒史。辨证属脾虚湿困，外寒袭表，治宜健脾化湿、通阳解表，以苓桂术甘汤加防风9g，羌、独活各8g，细辛4g。服3剂症状减轻，再进3剂诸症消失，以剂量减半再服4剂巩固效果。 按：寒湿内阻，膀胱经气不畅，故见巅顶头痛。身重恶寒，知其表邪犹在，故用苓桂术甘汤通阳化气以安内，加防风、羌独活、细辛以攘外，使邪从表解而取效。 （足太阳膀胱经主一身之藩篱（即外表），过头顶，后背。防风：祛风解表、除湿止痛祛风湿、息风止痉。羌活，独活：发散风寒，除湿止痛祛风湿。） 二、胃脘痛 邹某，男，27岁，2001年12月7日诊。自诉两年来胃脘疼痛反复发作无定时，遇寒加重，偶有针刺样痛，外院胃镜诊为“慢性浅表性胃炎”。近因天气转寒，胃痛加重。刻下胃脘部冷痛胀闷不舒，呕恶少食，乏力嗜睡，喜热饮。舌苔薄白，舌质淡暗有齿痕，脉沉细无力。证属脾胃虚弱、寒湿内阻，治宜温脾化湿、调和肝脾，用苓桂术甘汤加土茯苓30g、生苡仁30g、吴萸6g、黄连6g、郁金10g。服3剂痛减，再进10剂诸症消失，去吴萸加红花9g、败酱草20g，服药月余，复查胃镜未见明显异常，追访2年未发。 按：中焦虚寒，久则湿结血瘀，用苓桂术甘汤温脾化湿，加左金丸及郁金调肝胃、理气血，使脾胃升降相因，则邪去正复而病愈。 三、腰痛 韩某，女，44岁，2000年12月19日诊。腰痛如折，伴下肢凹陷性水肿2年余，每于秋冬加重。刻下肢痛不可俯仰，下肢凹陷性水肿，晨轻暮重，嗜睡乏力，尿少腹胀，不思饮食，舌苔薄白腻，舌质淡暗有齿痕，脉沉细无力。证属脾肾阳虚，拟温肾健脾、通阳利水，用苓桂术甘汤加黄芪30g、寄生30g、仙灵脾15g、制附片8g、泽泻20g。服5剂症状减轻，小便增多，再服16剂诸症悉除，唯有乏力，去泽泻，加太子参15g，再进15剂以巩固疗效。此后两年未再复发。 按：本例寒湿腰痛，阳虚为主，因病势迁延，肾阳已衰，故脾肾俱补，阳气充则阴寒消，腰痛水肿皆去矣。 四、痹证 麦某，男，49岁，2000年3月诊。诉下肢麻木关节疼痛历时4载，伴腰骶部及右肩及腕关节也时有酸沉疼痛，有时行走艰难。刻下疼痛发作，伴乏力头晕，大便溏泄，呕恶少食，舌苔白腻，舌质淡有齿痕，脉沉缓。证属寒湿痛痹，治宜温阳散寒、活络通痹，方用苓桂术甘汤加木瓜15g，羌、独活各10g，地龙9g，制附片15g，土鳖虫9g。服7剂痛大减，步履较前轻松，再加怀牛膝15g，服16剂诸症消失，仍以上方隔日1剂善后调理45天，行动自主，追访2年未复发。 按：阳虚之体，寒湿痼滞，单用祛风除湿剂难以胜任。用温通和阳之方药，如日照当空，阴霾自散；配以地龙、土鳖虫通经活络，木瓜祛风胜湿，攻补兼施，阳气来复，湿浊皆去，病则痊愈。 五、痛经 黄某，女，21岁，1999年9月13日诊。诉15岁月经初期，近3年来每次行经期间均出现下腹部持续性疼痛，有时月经2～3个月一行。就诊时为经期第2天，症见月经量少，色暗红，夹有血块，下腹剧痛，恶心欲呕，腰部胀痛，手足欠温，面色苍白，舌苔薄白，舌质暗淡，脉弦细。证属脾肾阳虚、气滞血瘀，治宜温补脾肾，调冲任，通经行气，活血止痛。药用苓桂术甘汤，肉桂易桂枝，加补骨脂10g、仙灵脾12g、制附片8g、三棱10g、莪术10g、土鳖虫9g，连服3剂，疼痛消失，再进3剂诸症悉除。继以金匮肾气丸调理两周。此后1年内痛经未发。 按：脾肾阳虚，冲任气血因寒而运行不畅，以苓桂术甘汤通阳化气，加补骨脂、制附片等补火生土，则冲任脉通，月事以时下而痛经止。 苓桂术甘汤 百科名片 苓桂术甘汤，出《金匮要略》方。组成：茯苓四两，桂枝、白术各三两，甘草二两。上四味，以水六升，煮取三升，分温三服。 具有温阳化饮，健脾利湿的作用。主治中阳不足之痰饮。胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。 □ 方剂名称： 苓桂术甘汤 □ 药物组成：茯苓四两（12克） 桂枝去皮三两（9克） 白术二两（6克）甘草炙二两（6克） □ 用法： 上四味，以水六升（1200毫升），煮取三升（600毫升），去滓，分温三服（现代用法：水煎服）。 □ 功效：温阳化饮，健脾利湿。 □ 主治：中阳不足之痰饮。胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。 ◇ 病症分析： 脾阳不足，健运失职，则湿滞而为痰为饮。而痰饮随气升降，无处不到，停于胸胁，则见胸胁支满；阻滞中焦，清阳不升，则见头晕目眩；上凌心肺，则致心悸、短气而咳；舌苔白滑、脉沉滑或沉紧皆为痰饮内停之征。 ◇ 方解： 点此观看方解 ◇ 临床应用及研究： １. 辨证要点 本方为治疗中阳不足痰饮病之代表方。临床应用以胸胁支满，目眩心悸，舌苔白滑为辨证要点。２. 加减变化 咳嗽痰多者，加半夏、陈皮以燥湿化痰；心下痞或腹中有水声者，可加枳实、生姜可消痰散水。３. 现代运用 本方适用于慢性支气管炎、支气管哮喘、心源性水肿、慢性肾小球肾炎水肿、梅尼埃病、神经官能证等属水饮停于中焦者。４. 使用注意 若饮邪化热，咳痰粘稠者，非本方所宜。 □ 用药禁忌：本方药性偏温，对中医辨证属阴虚，津液不足者，用之宜慎。 □ 临床应用 1.冠心病：用本方加味：茯苓30g，桂枝10g，白术25g，甘草5g，丹参25g，半夏15g，鸡血藤25g，黄芪20g。日1剂水煎服。治疗冠心病心绞痛16例。本组患者病程均在2年以上，其中2-4年13例，5-7年3例，男性12例，女性4例；年龄48-50岁6例，51-55岁8例，55岁以上2例。结果：显效（服药15剂，症状消失，心电图正常）10例；有效（服药25剂，症状明显改善，心电图缺血改善，室早减少）5例；无效（服药35剂，症状，心电图无变化）1例。 2．结核性渗出性胸膜炎：用本方加味：茯苓20g，桂枝、葶苈子、车前草各15g，槟榔12g，白术甘草各10g。每日1剂，水煎服。6剂为1疗程。兼气滞胸闷加枳实、厚朴各10g；低热盗汗加鳖甲、桑叶各10g；大便干燥加当归、郁李仁各10g。另配用抗痨西药异烟肼0.1g，每日3次，共服1年。治疗结核性渗出性胸膜炎49例，男37例，女12例，年龄11-50岁；X线摄片合并肺结核者8例，无原发病灶者41例；小量积液15例，中等量积液28例，中等量以上积液6例；病史在3月以下至1年以上。结果：服药1-2个疗程后，中等量以上积液即可减为中等量；中等量积液则减为小量；小量积液能完全消失，共49例。其中积液消除最长36日，最短18日，平均24日，有效率为100%。 3．秋季腹泻：用本方加味：茯苓9g，炒白术5g，桂枝3g，甘草2g，肉桂1-2g，车前子3g，泽泻4g，神曲3g。呕吐者加制半夏4g。日1剂，分2-3吹口服。对照组：庆大霉素2000-3000U/kg体重，日2次。氢苄青霉素50mg/kg体重，日2次；氟哌酸5mg/kg体重，日3次；胃蛋白酶合剂2-5ml/次，日3次。其他治疗措施：如禁食、补液及对症处理两组患者相同。3日为1个疗程。治疗虚寒型秋季腹泻。其中苓桂术甘汤治疗组30例，对照组30例。60例中，男38例，女22例；年龄2个月至2岁3个月。两组患者辨证均为虚寒型，一般情况及病情比较无显著差异。疗效标准：痊愈：治疗6日，腹泻、发热、呕吐及上呼吸道症状消失，脱水纠正；无效：治疗6日以上，病情无好转改用其他治疗方法。结果：治疗组痊愈30例：平均泻止天数2.2日，治愈率100%。对照组痊愈26例，平均止泻天数4.4日，治愈率86.7%。两组患者的疗效（72小时内泻止为特效）比较经统计学处理差异有高度差异性（P<0.01）。平均泻止天数差异非常显著（P<0.01）。 4.器质性肝郁脾虚证：用本方加味：白术40-100g，桂枝15-20g，茯苓20g，甘草10g，三棱5-25g，莪术15-25g。文火水煎3次，取药液600ml，早、晚各服1次，每次20ml，每疗程4-6周，用药期间，忌食生、凉、油腻食物。治疗器质性肝郁脾虚证126例，其中男76例，女50例，男:女=1.52:1;32-49岁46例，50-59岁34例，60-69岁34例，70-76岁12例；病程最短2个月，病程最长24年，平均1.5年。结果：痊愈：症状全部消失，胜任原来工作，45例；基本痊愈，症状大部分消失，能胜任工作，共30例，好转：症状有所好转，但症情有所反复，程度轻，共39例。 5.美尼尔氏病：用本方加味：云苓3Og，桂枝10g，白术15g，甘草5g，泽泻20g代赭石30g（先煎）。每日1剂，清水煎服。眩晕剧烈者加天麻10g，夏枯草5g；恶心呕吐者加法夏10g，吴萸5g，生姜3片；耳鸣耳聋者加远志10g，石菖蒲10g；肢冷加熟附子159g,党参15g。治疗美尼尔氏病53例，其中男21例，女32例；年龄30-45岁。结果：近期治愈（症状完全消失，行动自如）者32例，好转（症状明显减轻）17例，无效4例，总有效率92.5%。 6.病毒性角膜炎：用本方加附子：茯苓30g，桂枝10g，白术30g，甘草10g，熟附子10-15g。兼胞轮红肿，加甘菊花30g、车前子30g，腰膝酸冷等阳虚之作，重用附子20-30g，儿童剂量酌减，水煎每日1剂，早晚分服。治疗病毒性角膜炎31例，均有起病急、羞明流泪，疼痛，异物感等，继则黑睛出现翳障，呈点状、星状。其中男17例、19只眼，女14例、16只眼；年龄10-65岁；发病最短2日，最长者1个月。结果：服药7剂，翳障消退者9例、10只眼；服药14剂，翳障消退者10例、12只眼；服药21剂，臀障消退者5例、5只眼；眼药30剂，翳障消退者3例、3只眼；无效4例、5只眼；总治愈率为87.0%。 7.异位性皮炎：用本方：茯苓4g，桂枝3g，白术2g，甘草3g。加水400ml，煎至200ml，去滓，分2次饭后服。治疗异位性皮炎1例，经用药1年后获的痊愈，半年后随访，一直未见复发。 □ 药理作用 1.抗心肌缺氧缺血，心律失常及正性肌力作用 （1）苓桂术甘汤制成198%煎液，小鼠腹腔注射苓桂术甘汤20mg/kg、等容量的心得安溶液（20mg/kg）、生理盐水，20分钟后，分别将小鼠移入底部盛有新鲜钻石灰的150ml广口瓶中，加盖密封，观察其存活时间。结果表明，苓桂术甘汤能延长缺氧条件下小鼠的存活时间。上述苓桂术甘汤组、生理盐水组给药20分钟后再分别给予异丙肾上腺素2mg/kg，并立即放入广口瓶内密封，观察其存活时间，结果表明苓桂术甘汤具有调节异丙肾上腺素增加心肌牦氧量的作用。（2）对异丙肾上腺素所致大鼠心肌缺血有明显保护作用：将健康大鼠30只随机分成三组，先以2.5%戊巴比妥按30mg/kg腹腔注射，作轻度麻醉，20分钟后记录标准Ⅱ导联及胸前导联心电图，然后Ⅰ组腹腔注射桂术甘汤13ml/kg，Ⅱ组lmg/kg注射等容量心得安，Ⅲ组腹腔注射等容量生理盐水，给药20分钟后，再分别腹腔注射异丙肾上腺素2mg/kg，并记录即时、5分钟、10分钟、20分钟、30分钟各时间的标准Ⅱ导及胸前导联心电图，以20分钟时心电图的ST段偏移总毫伏数、出现ST段异常偏移数（NST）以及ST段偏移平均值作为心肌缺血和评定药物对抗作用的指标。结果：苓桂术甘汤能缓解异丙肾上腺素所致之心肌缺血，与生理盐水组相比，差异有显著意义。（3）苓挂术甘汤对氯仿所致小鼠室颤有明显保护作用：苓桂术甘汤（16只小鼠）、生理盐水（15只），20ml/kg分别给小鼠腹腔注射，30分钟后，将小鼠分别放入盛有含1ml氯仿棉球的广口瓶里，加盖密封，至呼吸停止时，立即取出迅速安装标准Ⅱ导联，观察室颤发生率，结果，苓桂术甘汤组室颤出现率为12.5%（2/16），生理盐水组出现率为73.3%（11/15），两组相比，差异有极显著性意义。（4）对戊巴比妥钠所致家兔心衰的影响：将健康家兔19只，随机分成2组，以2%戊巴比妥钠30mg/kg耳缘静脉注射麻醉，气管插管正压呼吸，用0.1%肝素作肝素化抗凝，以自制聚乙烯导管从左颈总A插入左心室，记录左室压力曲线、左室压力变化速率、Ⅱ导心电图、压力-压力变化速率环以及压力速度环。在插管术完成，图形稳定15分钟后，由耳缘静脉以微量给药泵连续小量注射0.5%戊巴比妥钠溶液，造成心衰。心衰指标稳定7-10分钟后，由腹腔注射苓桂术甘汤6ml/kg或等容量生理盐水，并观察记录各指标的变化，结果，60分钟时，给药组的上述各指标的恢复均较对照组为优，差异有显著意义，表明苓桂术甘汤能促进家兔衰竭心脏的恢复。 2.苓桂术甘汤对免疫功能低下模型小鼠的免疫调节作用机制 近交系昆明种小鼠以环磷酰胺（Cy，80mg·kg-1，ip，qd×1）诱导免疫功能低下模型，用苓桂术甘汤(42 .90、21. 45、4 .29ｇ·kg-1)连续灌胃(ig)给药10ｄ，分别采用间接免疫荧光法和小鼠胸腺细胞氚标胸腺嘧啶核苷（3H-TdR）掺入法检测T细胞亚群及IL-2活性。结果：苓桂术甘汤(42.90 g·kg-1)能明显提高Cy所致免疫抑制模型小鼠T细胞总数、 L3t4 、Lyt2 细胞百分率及L3t4 / Lyt2 比值，纠正T细胞亚群紊乱，明显增加IL-2活性，与Cy模型组比较具有显著性差异（P＜0.05）。结论：苓桂术甘汤对Ｃｙ模型小鼠免疫功能的改善作用与其促进TH细胞功能、恢复T细胞亚群的比例、增强IL-2活性有关。 |
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