徐**女62岁
2014-3-3初诊
高血压，失眠14年，加重2年。
入睡困难，多梦，易醒，每夜1-3h，经多种治疗，效果不显，头晕头胀，自汗盗汗明显，可湿衣被，手抖，腿酸，口干，多饮，纳可，二便调。
高血压14年，经治（既往用药不祥）始终不能达标，即刻血压160/105mmHg。糖尿病14年，每日胰岛素40u，血糖控制可。松原市中医院治未病科赵东奇
脉弦滑，苔白腻，质暗。
证属阴虚火旺，肝风夹痰。选羚角钩藤汤合当归六黄汤加减。
羚羊角粉1.2g钩藤15g菊花15g桑叶15g
鲜地黄10g浙贝15g赤芍15g竹茹15g
茯苓15g熟地15g黄柏15g黄芩15g
生黄芪15g苦丁茶15g川牛膝30g生石决明30g
车前草30g法半夏30g煅牡蛎30g
水煎服，7剂
外用五倍子30g，琥珀1.5g，研末外敷肚脐。
西药控制血压：海捷亚（氯沙坦钾50mg/氢氯噻嗪12.5mg）1片qn，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqn。
2014-4-3，复诊，上方稍事加减治疗一个月，睡眠显著改善，夜寐可达5-6h，血压下降至145/90mmHg，自汗盗汗明显缓解，手颤、麻缓解，脉弦滑，苔白微腻，质胖大，暗。继用上方加减14剂善后。
近一年后，2015年2月，患者因其他不适来诊，询问，自2014年3月服药后近一年睡眠好，原述诸症安。
【按】
该患者老年女性，失眠多年，入睡困难，睡眠质量差，睡眠时间短，患者平素性格喜动喜热闹，自诉为“闲不住，有活力散发不出去”。《灵枢·口问》中对睡眠的论述为：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛则寤矣。”该患者素体阳盛可知。阳气亢盛不能入于阴，则失眠。患者头晕头胀，血压高控制不佳，脉弦滑，为肝阳亢盛之象，手抖为肝阳化风见证，辨证属于肝阳亢盛，治当凉肝熄风为主，方选羚角钩藤汤加味。
羚角钩藤汤出自清·俞根初所著《通俗伤寒论》，称“凉肝熄风法”。原为邪热传入厥阴，肝经热盛，热极动风，神昏抽搐而设。《内经》中“风”无内外之分，至明代《景岳全书》提出“内风”，并认为与气、血、痰三者有关。纵览该方，以凉肝熄风为主，配伍滋阴、化痰、安神之品，标本兼治。方中羚羊角咸寒，入肝经，善于凉肝熄风；钩藤甘寒，入肝经，清热平肝，熄风解痉。二药合用，清热凉肝，熄风止痉之功著，共为君药。配伍桑叶、菊花清热平肝，以加强凉肝熄风之效，用为臣药。风火相煽，最易耗阴劫液，故用鲜地黄凉血滋阴，白芍养阴泄热，柔肝舒筋，二药与甘草相伍，酸甘化阴，养阴增液，舒筋缓急，以加强熄风解痉之力；邪热每多炼液为痰，故又以川贝母、鲜竹茹以清热化痰；热扰心神，以茯神木平肝宁心安神，以上俱为佐药。甘草兼调和诸药，为使。
该方后世医家谓其发前人之未备，组方严谨，结构精当，尊为凉肝熄风法代表方剂。用于热盛动风证。文献报道，该方常用于高热、神昏、烦躁、手足抽搐等症，例如报道其用治：急性期、亚急性期脑出血继发中枢性高热，感染中毒性脑病，小儿高热惊厥，重症手足口病合并神经损害，子痫前期，血管性头痛，儿童多动症等，但治疗失眠者，鲜有报道。
另患者自汗盗汗明显，可湿衣被，耗津伤阴更加影响睡眠，故取当归六黄汤与上方合用，滋阴清热，固表止汗，方用生、熟地黄等药滋阴，黄芩、黄柏泻火，黄芪补气固表止汗，煅牡蛎敛阴止汗。
失眠一证，临床多见，困扰患者，然病机复杂，常错综难愈，回顾我们对失眠一证的学习，其病因病机或由于心脾两虚，生化之源不足；或数伤于阴，阴虚火旺；或心胆气虚；或宿食停滞化热，食热扰胃；或肝火扰神。皆使心神不安，心血不静，阴阳失调，阳不入阴而致失眠。
通过对此案的学习，对肝经热盛所致失眠的治疗，有了更深的认识。
在该病的诊治中，史老师立足辨证论治之本，适当结合现代医学研究，内服外用同治，配合应用西药控制血压，故能取得良好的效果。
(朱婷婷整理)
本文转载自http://blog.sina.com.cn/huaxiangyishu
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