徐**女62岁
2014-3-3初诊
高血压,失眠14年,加重2年。
入睡困难,多梦,易醒,每夜1-3h,经多种治疗,效果不显,头晕头胀,自汗盗汗明显,可湿衣被,手抖,腿酸,口干,多饮,纳可,二便调。
高血压14年,经治(既往用药不祥)始终不能达标,即刻血压160/105mmHg。糖尿病14年,每日胰岛素40u,血糖控制可。松原市中医院治未病科赵东奇
脉弦滑,苔白腻,质暗。
证属阴虚火旺,肝风夹痰。选羚角钩藤汤合当归六黄汤加减。
羚羊角粉1.2g钩藤15g菊花15g桑叶15g
鲜地黄10g浙贝15g赤芍15g竹茹15g
茯苓15g熟地15g黄柏15g黄芩15g
生黄芪15g苦丁茶15g川牛膝30g生石决明30g
车前草30g法半夏30g煅牡蛎30g
水煎服,7剂
外用五倍子30g,琥珀1.5g,研末外敷肚脐。
西药控制血压:海捷亚(氯沙坦钾50mg/氢氯噻嗪12.5mg)1片qn,琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqn。
2014-4-3,复诊,上方稍事加减治疗一个月,睡眠显著改善,夜寐可达5-6h,血压下降至145/90mmHg,自汗盗汗明显缓解,手颤、麻缓解,脉弦滑,苔白微腻,质胖大,暗。继用上方加减14剂善后。
近一年后,2015年2月,患者因其他不适来诊,询问,自2014年3月服药后近一年睡眠好,原述诸症安。
【按】
该患者老年女性,失眠多年,入睡困难,睡眠质量差,睡眠时间短,患者平素性格喜动喜热闹,自诉为“闲不住,有活力散发不出去”。《灵枢·口问》中对睡眠的论述为:“阳气尽,阴气盛,则目瞑;阴气尽而阳气盛则寤矣。”该患者素体阳盛可知。阳气亢盛不能入于阴,则失眠。患者头晕头胀,血压高控制不佳,脉弦滑,为肝阳亢盛之象,手抖为肝阳化风见证,辨证属于肝阳亢盛,治当凉肝熄风为主,方选羚角钩藤汤加味。
羚角钩藤汤出自清·俞根初所著《通俗伤寒论》,称“凉肝熄风法”。原为邪热传入厥阴,肝经热盛,热极动风,神昏抽搐而设。《内经》中“风”无内外之分,至明代《景岳全书》提出“内风”,并认为与气、血、痰三者有关。纵览该方,以凉肝熄风为主,配伍滋阴、化痰、安神之品,标本兼治。方中羚羊角咸寒,入肝经,善于凉肝熄风;钩藤甘寒,入肝经,清热平肝,熄风解痉。二药合用,清热凉肝,熄风止痉之功著,共为君药。配伍桑叶、菊花清热平肝,以加强凉肝熄风之效,用为臣药。风火相煽,最易耗阴劫液,故用鲜地黄凉血滋阴,白芍养阴泄热,柔肝舒筋,二药与甘草相伍,酸甘化阴,养阴增液,舒筋缓急,以加强熄风解痉之力;邪热每多炼液为痰,故又以川贝母、鲜竹茹以清热化痰;热扰心神,以茯神木平肝宁心安神,以上俱为佐药。甘草兼调和诸药,为使。
该方后世医家谓其发前人之未备,组方严谨,结构精当,尊为凉肝熄风法代表方剂。用于热盛动风证。文献报道,该方常用于高热、神昏、烦躁、手足抽搐等症,例如报道其用治:急性期、亚急性期脑出血继发中枢性高热,感染中毒性脑病,小儿高热惊厥,重症手足口病合并神经损害,子痫前期,血管性头痛,儿童多动症等,但治疗失眠者,鲜有报道。
另患者自汗盗汗明显,可湿衣被,耗津伤阴更加影响睡眠,故取当归六黄汤与上方合用,滋阴清热,固表止汗,方用生、熟地黄等药滋阴,黄芩、黄柏泻火,黄芪补气固表止汗,煅牡蛎敛阴止汗。
失眠一证,临床多见,困扰患者,然病机复杂,常错综难愈,回顾我们对失眠一证的学习,其病因病机或由于心脾两虚,生化之源不足;或数伤于阴,阴虚火旺;或心胆气虚;或宿食停滞化热,食热扰胃;或肝火扰神。皆使心神不安,心血不静,阴阳失调,阳不入阴而致失眠。
通过对此案的学习,对肝经热盛所致失眠的治疗,有了更深的认识。
在该病的诊治中,史老师立足辨证论治之本,适当结合现代医学研究,内服外用同治,配合应用西药控制血压,故能取得良好的效果。
(朱婷婷整理)
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