胆管镜应用进展

胆管镜包括经口胆管镜（POC）和经皮胆道镜两类，前者包括子母胆管镜、单人操作胆管镜（SOC）即SpyGlass胆管镜、经口直接胆管镜（使用超细 内镜）；后者包括经皮经肝胆道镜（PTCS）和经T型管窦道胆道镜。

POC的应用始于20世纪70年代中期，但直到2004年奥林巴斯公司研制出经口电子胆管镜（PVCS）后，POC才真正发挥其作用。2年后波士顿科学又研制出SpyGlass胆管镜（外径10 Fr），2006年11月经美国FDA批准开始应用于临床， 2013年初引进中国，笔者首先在我国应用。

POC诊断方面主要是对不明 原因胆管狭窄或充盈缺损确定其性质，判定病变范围；对ERCP发现黏液胆汁确定其原因等。POC胆管恶性疾病直视观察加活检诊断率优于影像学及常规组织学诊断方法。研究显示，PVCS直视观察和活检的敏感性优于SpyGlass。POC胆管癌的镜下所见为肿瘤表面或狭窄部位形态不整，常有新生血管，易出血，质脆。ERCP时有黏液胆汁见于胆管乳头状瘤（IPNB）、乳头 型胆管癌和黏液腺癌，因为有大量黏液，POC检查前要用气囊将其清除，否则影响诊断。

POC治疗方面主要是对ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影）不能清除的胆胰管结石和Mirizzi综合征进行直视下激光或液电碎石，碎石成功率90%~100%。其他作用包括POC下肝内胆管放置导丝进行胆管引流、取石等。

PTCS是在经皮经肝胆管引流基础上，将胆道镜通过扩张的窦道插入胆管对胆管疾病进行诊断和治疗。PTCS是胆管疾病的诊断方法之一，但近年来新型POC的开发即PVCS和SpyGlass胆管镜相继应用，同时又由于PTCS有一定的创伤性以及并发症相对较高等不足点，使PTCS单纯用于诊断受到限制。在治疗方面PTCS与POC 的作用可互补，仍发挥重要的作用。对ERCP包括经口胆管镜不能清除的IHS（定量处理色彩），消化道重建术不能经口途径治疗以及不能耐受肝切除手术或多肝段IHS者适合PTCS 治疗。对于肝肠吻合口狭窄辅助气囊小肠镜治疗不成功，经皮经肝胆管引流导丝不能通过狭窄者适合采用PTCS下辅助治疗，同时能明确狭窄性质。近期也有报道PTCS使用输尿管镜或SpyGlass通过经皮经肝外鞘管（10-12Fr）插入胆管，引导导丝通过狭窄。并且最近有研究证明，PTD（经皮肝穿胆道引流）与单纯支架引流治疗对比可延长生存期。

总之，POC为胆道疾病二线诊断和治疗的方法，胆管镜设备的进步弥补了ERCP的不足，随着POC广泛应用也期待提高对胆管癌的早期诊断率。PTCS作为内镜最后一线治疗胆道疾病的方法，与POC有很好的互补作用。

来源：中华医学信息导报