手术扩大切除单发大型脑转移瘤可获满意的局控率

脑转移瘤在成人多发，过去的 40 年内一直呈上升趋势，治疗主要包括手术治疗，全脑放射治疗和立体定向放射治疗。对于大型（>2.1 cm）的转移瘤，想要取得满意的局控率，首先要在手术切除上做到位。

对脑转移瘤的手术方案有分块切除，整块切除及扩大切除。选择某一种治疗方案需要考虑到以下因素：肿瘤的部位（按肿瘤与功能区的关系，将其分为 3 级，I 级为肿瘤位于非功能区，II 级为肿瘤临近功能区，III 级为肿瘤位于功能区）、术者的手术经验、术中神经生理学和脑皮层功能监测。

近期，意大利人类癌症中心和研究医院的 Pessina 等，在 World Neurosurgery 杂志上，报道了扩大切除联合术后局部放射治疗单发大型脑转移瘤的研究，认为非功能区的单发大型脑转移瘤，经扩大切除是安全的，并且能够取得满意的局控率。

研究中纳入了 69 名符合条件的单发大型脑转移瘤患者，KPS 评分大于 70，无系统性疾病，回归分割分析 (RPA) 分级为 I-II 级，排除功能区转移瘤。

本研究中的治疗要点：

• 手术过程中均需接受神经生理学和脑皮层功能的监测，确保功能区附近的肿瘤能够尽可能多的切除；

  必要时可以采用麻醉唤醒，防止术后出现新的神经功能缺失；

• 手术方案选择扩大切除，即在肿瘤 T1 增强边界的基础上，切除范围向外扩大 5 mm；

• 术中肿瘤边界的确定借助于神经导航和超声技术；

• 如果肿瘤侵蚀硬脑膜，需扩大剔除硬脑膜并修补，防止术后发生脑脊液漏；

• 术后 48 小时内复查 T1 增强，制定分割放射的靶体积。

  通常将手术后的空腔视为临床靶体积，而放射治疗的靶体积为临床靶体积基础上，向外周扩展 3 mm，原因在于尽管目前影像学技术已很发达，但准确的描绘肿瘤床还是比较困难，边缘难免会有肿瘤细胞残留，同时转移瘤也很容易发生扩散。

研究结果表明，发生脑转移瘤的原发性肿瘤主要位于乳腺、肺部。其中 24 例为初诊时确诊，另外 45 例为原发性肿瘤治疗后发展。34 例发生了硬脑膜的侵犯，需进行根治性切除并重建硬脑膜。30 例患者肿瘤位于左侧优势半球，术中采取麻醉唤醒技术。术前肿瘤的中位体积及直径分别为 18.5 cm³、3.6 cm。

所有患者术后接受 30 Gy 剂量的分割放射治疗，中位临床靶体积和计划靶体积分别为 29.0 cm³、55.2 cm³。

术前无神经功能障碍的患者，术后仍保持完好；术前 63 例患者有临床症状，表现为癫痫者 15 例，头痛 19 例，局部神经功能障碍 42 例。90.5% 的患者术后临床症状明显改善，所有患者术后未出现新的功能障碍。

从术后复查的 MR 来看（如图1所示），所有患者的肿瘤均无残留，随访期间，存活患者未出现局部肿瘤的进展，一年和两年的局控率达 100%。24 例患者在平均 8 个月时，出现了颅内远隔部位的肿瘤进展，其中 18 例同时出现了颅外肿瘤的进展。

图 1 A，右侧顶叶转移瘤术前 T1 增强和 Flair 相；B，扩大切除后 T1 增强和 Flair 相 

一年和两年的生存率分别为 91.3%，73%；随访结束时，15 例患者死亡，其中 12 例归因于颅外疾病，3 例为颅内多发病灶所致。

分析发现，肿瘤的组织学来源是影响生存的一个因素，起源于乳腺的肿瘤预后好于非小细胞型肺癌；乳腺癌患者两年生存率为 87.5%，非小细胞型肺癌为 0%，其他组织学来源为 67%。

因此，作者认为对于颅内单发大型转移瘤，扩大切除是可行的，尤其是在神经功能监测之下，可以安全的实施；另外手术中需注意，对于存在硬脑膜侵犯的患者，实施硬脑膜替换是必要的。

编辑 | 李晴