脑转移瘤在成人多发,过去的 40 年内一直呈上升趋势,治疗主要包括手术治疗,全脑放射治疗和立体定向放射治疗。对于大型(>2.1 cm)的转移瘤,想要取得满意的局控率,首先要在手术切除上做到位。
对脑转移瘤的手术方案有分块切除,整块切除及扩大切除。选择某一种治疗方案需要考虑到以下因素:肿瘤的部位(按肿瘤与功能区的关系,将其分为 3 级,I 级为肿瘤位于非功能区,II 级为肿瘤临近功能区,III 级为肿瘤位于功能区)、术者的手术经验、术中神经生理学和脑皮层功能监测。
近期,意大利人类癌症中心和研究医院的 Pessina 等,在 World Neurosurgery 杂志上,报道了扩大切除联合术后局部放射治疗单发大型脑转移瘤的研究,认为非功能区的单发大型脑转移瘤,经扩大切除是安全的,并且能够取得满意的局控率。
研究中纳入了 69 名符合条件的单发大型脑转移瘤患者,KPS 评分大于 70,无系统性疾病,回归分割分析 (RPA) 分级为 I-II 级,排除功能区转移瘤。
本研究中的治疗要点:
手术过程中均需接受神经生理学和脑皮层功能的监测,确保功能区附近的肿瘤能够尽可能多的切除;
必要时可以采用麻醉唤醒,防止术后出现新的神经功能缺失;
手术方案选择扩大切除,即在肿瘤 T1 增强边界的基础上,切除范围向外扩大 5 mm;
术中肿瘤边界的确定借助于神经导航和超声技术;
如果肿瘤侵蚀硬脑膜,需扩大剔除硬脑膜并修补,防止术后发生脑脊液漏;
术后 48 小时内复查 T1 增强,制定分割放射的靶体积。
通常将手术后的空腔视为临床靶体积,而放射治疗的靶体积为临床靶体积基础上,向外周扩展 3 mm,原因在于尽管目前影像学技术已很发达,但准确的描绘肿瘤床还是比较困难,边缘难免会有肿瘤细胞残留,同时转移瘤也很容易发生扩散。
研究结果表明,发生脑转移瘤的原发性肿瘤主要位于乳腺、肺部。其中 24 例为初诊时确诊,另外 45 例为原发性肿瘤治疗后发展。34 例发生了硬脑膜的侵犯,需进行根治性切除并重建硬脑膜。30 例患者肿瘤位于左侧优势半球,术中采取麻醉唤醒技术。术前肿瘤的中位体积及直径分别为 18.5 cm3、3.6 cm。
所有患者术后接受 30 Gy 剂量的分割放射治疗,中位临床靶体积和计划靶体积分别为 29.0 cm3、55.2 cm3。
术前无神经功能障碍的患者,术后仍保持完好;术前 63 例患者有临床症状,表现为癫痫者 15 例,头痛 19 例,局部神经功能障碍 42 例。90.5% 的患者术后临床症状明显改善,所有患者术后未出现新的功能障碍。
从术后复查的 MR 来看(如图1所示),所有患者的肿瘤均无残留,随访期间,存活患者未出现局部肿瘤的进展,一年和两年的局控率达 100%。24 例患者在平均 8 个月时,出现了颅内远隔部位的肿瘤进展,其中 18 例同时出现了颅外肿瘤的进展。
一年和两年的生存率分别为 91.3%,73%;随访结束时,15 例患者死亡,其中 12 例归因于颅外疾病,3 例为颅内多发病灶所致。
分析发现,肿瘤的组织学来源是影响生存的一个因素,起源于乳腺的肿瘤预后好于非小细胞型肺癌;乳腺癌患者两年生存率为 87.5%,非小细胞型肺癌为 0%,其他组织学来源为 67%。
因此,作者认为对于颅内单发大型转移瘤,扩大切除是可行的,尤其是在神经功能监测之下,可以安全的实施;另外手术中需注意,对于存在硬脑膜侵犯的患者,实施硬脑膜替换是必要的。
编辑 | 李晴
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