摘要
脑室外引流和腰大池引流普遍用于脑脊液分流和脑脊液测压。尽管围手术期经常用到并且对于神经外科患者的治疗非常重要，但目前尚没有相关的围手术期管理指南。为了弥补文献指南的缺乏，麻醉与重症监护神经科学学会成立了专家组，来制定循证医学指南。本文目的在于使相关临床医生参与到留置有脑室外引流和腰大池引流患者的围手术期治疗中。
关键词
脑室外引流，脑室造瘘术，腰大池引流，指南，围手术期，管理，分级，转运，目标，能力
脑室外引流（EVD）和腰大池引流（LD）作为放置于大脑侧脑室和腰椎蛛网膜下腔的临时装置，用于向外引流脑脊液（CSF）和监测脑脊液压力。多用于蛛网膜下腔出血（SAH）、脑出血和梗阻性脑积水的患者，它们是神经危重症患者最常进行的处理操作之一。在世界范围内，EVD和LD的使用率很大程度上是个未知数，据估计从1988到2010仅在美国就有50万例脑室造瘘术。自1744年实施第一例以来，脑室外引流在材料、技术、适应症方面已经有了很大的变化。
对于临床医师，脑室外引流的围手术期监护会经常遇到，尤其麻醉师往往缺乏相关处理经验。并且，脑室外引流的处理不当将导致灾难性后果。虽然这项工作很重要，但是目前尚无关于EVD和LD围手术期处理的指南。
方法学
指南的目的
这些循证指南旨在提供有关EVD和LD涉及以下方面的建议：
（1）常见适应症、禁忌症、并发症，以及患者对引流管置入与后期维护的配合；
（2）患者术前评估；
（3）患者的转运；
（4）术中管理，包括监测和脑脊液引流；
（5）特殊情况下的引流管理；
（6）制定围手术期清单、提高临床管理能力和提供医学继续教育。
应用
该指南供参与成人患者EVD和LD围手术期治疗的临床医生使用。
课题组成员
“麻醉和危重症学神经科学学会（SNACC）EVD / LD项目” 的初步理念和规划始于2015年11月，EVD/LD课题组成立于2015年12月。该课题组由在美国和加拿大各地学术型医疗中心工作的10名神经麻醉医师和神经重症医师组成。在征集项目组成员时通过给所有的SNACC积极参与者发送电子邮件邀请后挑选了这10位成员。该项目要求申请人出版过有同行评议的神经科学研究或具有记录在案的治疗EVD和LD患者的经验。
课题组成员一致同意证据标准，并评估了与EVD和LD有关的同行评议研究（检索策略在下一节中介绍）。该文档共6节，每节由2名项目组成员共同完成，随后由全体课题组成员评审并批准通过。已完成的草稿会提交到SNACC理事会。在采纳SNACC理事会的建议后，获批的版本会发布在SNACC官网(http://www.snacc.org)，供会员审阅与评论，为期1个月，综合会员的意见后确认指南最终版本。
证据有效性及强度
课题组与一名医学图书馆员合作，制定了一个系统的PubMed检索策略：
这一检索格式通过Elsevier改编后用于Embase检索。检索结果仅限于用英文发表的期刊文章和会议论文，截止日期为2016年12月26日。检索结果（7936篇参考文献）全部下载到Endnote。删除2729份重复文献后，剩余5207篇导入到Covidence数据库中供团队审核。作者们之前已甄别出119篇文献，91篇是作者们在审核过程中查阅参考文献列表发现的。
两名审核人员通过对原始文献的标题和摘要评审进行了几轮筛选。纳入标准为所有成人的研究，排除标准为非人类研究、实验室研究以及涉及儿科的文献。去除掉2015年前出版的神经危重症学会（NCS）指南中有关感染并发症和预防策略部分，以及2010年前出版的ACC指南中关于脑脊液引流对于脊髓保护的参考文献。最终共确定了646篇文献，并依据章节题目进行了排序，供每部分的作者在起草指南时采用。
我们使用美国心脏协会的方法对每一个推荐建议进行证据分级（表1）。
TABLE 1. Summary of Class (Strength) of Recommendation and Level (Quality) of Evidence
表1.推荐（强度）分类和证据（质量）分级汇总
Class (strength) of recommendation
Class I (strong) benefit > > > risk
Class IIa (moderate) benefit > > risk
Class IIb (weak) benefit≥risk
Class III: no benefit (benefit = risk)
Class IV: harm (strong) risk > benefit
Level (quality of evidence)
Level A:
High-quality evidence from >1 RCTs
Meta-analyses of high-quality RCTs
≥ RCTs corroborated by high-quality registry studies
Level B:
randomized
Moderate-quality evidence from ≥1 RCTs
Meta-analyses of moderate-quality RCTs
Level B:
nonrandomized
Moderate-quality evidence from ≥1 well-designed,well-executed nonrandomized studies,observational studies, or registry studies
Meta-analyses of such studies
Level C:
Randomized or nonrandomized observational or registry Studies with limitations of design or execution
Meta-analyses of such studies
Physiological or mechanistic studies in human subjects
Level E:
Consensus of expert opinion based on clinical experience when evidence is insufficient, vague, or conflicting
推荐（强度）分类
I类：（强）获益远大于风险
IIa类：（中）获益大于风险
IIb类：（差）获益大于或等于风险
III类：无益（获益等于风险）
IV类：有害（强）风险大于获益。
证据（质量）分级
A级：
高质量证据，来自1个以上RCT
高质量RCTs的Meta分析
≥高质量注册研究的RCTs
B级：
随机
中等质量证据，来自≥1个RCT
中等质量RCT的Meta分析
B级：
非随机
中等质量证据，≥1个设计良好实施良好的非随机研究、观察研究、或注册研究
这类研究的Meta分析
C级：
设计或实施有缺陷的随机或非随机观察研究或注册研究
这类研究的Meta分析人体进行的生理或机理研究
E级：
证据不足、不明确或有冲突时，基于临床经验的专家共识
RCT indicates randomized controlled trial.
RCT是指随机对照试验。
第1节：EVD和LD简介
留置EVD和LD常见适应症
EVD可用于颅内压（ICP）监测和CSF外引流。相比之下，LD只可CSF外引流，不能进行ICP监测。尽管脑实质ICP监测和EVD都可以提供可靠、精确的ICP数据，但脑积水患者首选EVD。
留置EVD和LD的主要适应症见表2
TABLE 2. Major Indications for Placement of External Ventricular and Lumbar Drains
表2 留置脑室外引流和腰大池引流管主要适应症
External ventricular drains
脑室外引流
Acute symptomatic hydrocephalus
*急性症状性脑积水
Aneurysmal SAH
动脉瘤性SAH
ICH and IVH with decreased level of consciousness
ICH和IVH伴意识水平下降
Acute ischemic cerebellar stroke in concurrence with decompressive craniectomy
急性缺血性小脑卒中同时行去骨瓣减压术
ICP monitoring in TBI
*TBI患者ICP监测
TBI with postresuscitation GCS of 3-8, and abnormal CT scan defined as one with hematomas, contusions, swelling, herniation, or compressed basal cistern
TBI患者复苏后GCS评分3-8分；CT影像异常，有血肿、挫伤、水肿、脑疝形成或基底池（或脚间池）消失
Severe TBI with a normal CT scan if ≥2 of the following features are noted on admission (age over 40 y, unilateral or bilateral motor posturing, or SBP < 90="">)
重度TBI，CT正常如果入院时有≥2个以下特点（40岁以上、单侧或双侧运动姿势、SBP＜90mmHg）
Management of patients with intracranial hypertension after TBI
TBI患者颅高压的治疗
Malfunctioning or infected ventriculoperitoneal shunts, and other neurological emergencies occurring due to infective and neoplastic diseases
*脑室腹腔分流故障或感染，以及感染性、肿瘤性疾病所致的其他神经系统急症
Facilitation of intraoperative brain relaxation
*术中促使脑组织松弛
Targeted therapeutic interventions
*靶向治疗措施
rTPA in patients with IVH (efficacy and safety uncertain) and in patients with SAH
（有效性和安全性不确定）IVH患者和SAH患者的rTPA治疗
Treatment of vasospasm after aneurysmal SAH
动脉瘤性SAH脑血管痉挛的治疗
Antibiotics in management of central nervous system infections
中枢神经系统感染的抗生素治疗
Lumbar drains
腰大池引流
Acute symptomatic hydrocephalus in SAH
*SAH伴急性症状性脑积水
Spinal cord–protective strategy in open and endovascular thoracic aortic repair for patients at high risk of spinal cord injury
*开放手术和介入手术修复胸主动脉的患者有高脊髓损伤风险时的脊髓保护策略
Active CSF leak (due to craniofacial trauma) or those at risk for CSF leak during skull base procedures; however, lumbar drains do not prevent postoperative CSF leaks
*（颌面部外伤所致）活动性CSF漏或有CSF漏风险的颅底手术；但是，腰大池引流不能预防术后脑脊液漏
Facilitate intraoperative brain relaxation and intraoperative exposure
*术中促进脑组织松弛和视野显露
CSF indicates cerebrospinal fluid; CT, computed tomography; GCS, Glasgow Coma Score; ICH, intracerebral hemorrhage; IVH, intraventricular hemorrhage; rTPA, recombinant tissue plasminogen activator; SAH, subarachnoid hemorrhage; SBP, systolic blood pressure; TBI, traumatic brain injury.
CSF，脑脊液；CT，计算机断层扫描；GCS，格拉斯哥昏迷评分；ICH，脑出血；IVH，脑室内出血；rTPA，重组组织型纤维蛋白酶原激活剂；SAH，蛛网膜下腔出血；SBP，收缩压；TBI，创伤性脑损伤。
置入EVD和LD
EVD经常是在床边植入而不是在手术室（OR）。选择右侧侧脑室前（额）角为穿刺目标，是因为大多数患者的右侧是语言中枢非优势侧。尽管文献中描述了不同的EVD植入方法，但通常是根据解剖学标志来徒手留置引流。
留置LD在某种程度上与腰椎穿刺、硬膜外或鞘内置管相似。在术前病人清醒时或麻醉诱导后进行留置LD。术前应该评估凝血检查结果和抗凝治疗，抗凝治疗应遵循目前的美国局部麻醉和疼痛医学学会（ARSA）指南。患者取侧卧位或坐位。严格无菌操作，使用14G硬膜外穿刺针，一般将腰大池引流管置入L3-L4或L4-L5水平。经硬膜外穿刺针，将特殊的抗扭曲软管置入蛛网膜下腔内。带导丝的导管穿过针头进入鞘内约5-8cm，用无菌敷料覆盖。需要强调的是导管应该像硬膜外置管一样很容易进入。如果感觉到有阻力，或导管不能进入，针头和导管应该一起拔出，防止无意中切断导管。用10ml无菌生理盐水冲洗导管，然后接上无菌压力监测装置和密闭式收集系统。传感器不应与任何压力冲洗系统连接。将传感器连接到收集系统时，确保有连续的水柱。使脑脊液倒流回传感器的开关处的方法可以检测。留置时有血性CSF或引流出血液时，应在24小时内避免抗凝治疗。
留置EVD或LD前最优化患者
留置EVD或LD的禁忌症包括凝血异常和穿刺部位感染。LD还需要仔细筛查排除非交通性脑积水和颅内巨大占位性病变。参考ASRA抗凝治疗指南来决定LD植入和拔除的时机。通常建议在留置或监测前诊断并及时纠正凝血异常。
EVD和LD相关并发症
留置EVD相关并发症导致约10%-22%的病例需要重新置入。表3列出了EVD和LD相关并发症。尽管出血、感染、CSF过度引流最常见，参与围手术期治疗的临床医生必须熟悉其他可能的并发症。
TABLE 3. Complications Associated With EVD and LD
表3 EVD和LD相关并发症
Hemorrhage
出血
Intracerebral hemorrhage, tract hematoma, or tract hemorrhages (0%-41%)
脑出血、穿刺路径血肿或出血（0%-41%）
Neuraxial hematoma (0%-3.2%)
轴索血肿(0%-3.2%)
Neural injury
神经损伤
Infection (0%-28% EVD, 0%-50% LD)
感染（EVD 0%-28%、LD 0%-50%）
Malposition
错位
Occlusion and malfunction
堵塞和故障
Overdrainage of CSF
CSF过度引流
Subdural or epidural hematoma
硬膜下或硬膜外血肿
Rebleeding from a ruptured cerebral aneurysm
颅内破裂动脉瘤再出血
Intracranial hypotension
低颅压
Cerebellar tonsillar herniation
小脑扁桃体疝
Paradoxical herniation
反常疝
Pneumocephalus
颅内积气
Iatrogenic vascular injury (arteriovenous fistula, cerebral pseudoaneurysm)
医源性血管损伤（动静脉瘘，颅内假性动脉瘤）
Fracture of catheters, with retained fragment of catheter
导管断裂，伴导管碎片残留
Inadvertent injections of drugs into EVD
无意中药物注入EVD
Postdural puncture headache
硬膜外穿刺性头痛
CSF indicates cerebrospinal fluid; EVD, external ventricular drain; LD, lumbar drain.
CSF，脑脊液；EVD，脑室外引流；LD，腰大池引流.
EVD和LD相关性出血并发症
出血并发症有两个主要危险因素：
（1）凝血障碍
（2）CSF过度引流。脑血管疾病、导管尺寸、使用抗血小板药物和INR＞1.6等因素，使患者脑室穿刺时有出血风险。尽管大多数出血在临床上无关紧要，但可能具有潜在的灾难性后果。拔除EVD也有出血风险。在Miller和Tummala的一项包含482例EVD的回顾性研究中，EVD术后神经影像学检查提示22.5%的患者存在出血。危险因素包括床旁留置EVD。有趣的是，研究人员无法证实INR值、血小板计数和抗血小板药物对出血发生率的影响。已知的拔除EVD相关性出血的机制包括：对小血管的损伤和填塞效应的释放，沿EVD穿刺道的头皮渗血，以及可能附着在EVD管上的脉络丛拔管后出血。这些情况中大多数病例出血较少且无症状。
化学药物预防静脉血栓栓塞相关性出血并发症。与流行的观点相反，在入院24小时内使用化学药物预防静脉血栓栓塞，和留置EVD24小时内启动全身肝素化治疗，不会增加出血风险。拔除EVD的出血率比留置期间更高，拔除EVD前凝血功能指标需要保持稳定。
需要全身抗凝治疗的病人留置LD。麻醉状态下的病人留置LD是安全的，即使随后需要肝素化和体外循环，血肿形成和神经损伤的风险也很小，并且可以通过遵循指南将风险降到最低，即：如果出现创口（可轻松抽出血液）手术推迟24小时，置入导管后肝素化推迟60分钟以上，并且围手术期严格控制抗凝治疗。留置或拔除LD相关性轴索内血肿罕见但有可能导致严重并发症。在总计62,450例非主动脉手术患者的报道中，硬膜外导管植入术后需要外科手术减压的发生率在1 / 22,189和1/4330之间。值得注意的是，出现轴索内血肿的7例患者中，有4例围手术期的抗凝治疗背离了目前的ASRA指南。
有关主动脉手术期间全身抗凝治疗时LD相关轴索内血肿发生率的资料有限，但据报道在0%至4%之间。
ASRA指南中有关LD和NCS共识中EVD管理的相关内容。
感染并发症
EVD（0%-28%）和LD（0%-50%）相关感染是非常严重并发症之一。感染增加的危险因素包括非隧道式导管、有菌环境、脑室内出血、频繁取样、经引流管冲洗、原位引流持续时间较长。最近出版的NCS共识中有关EVD植入和管理的建议，遵守无菌技术，即：根据当地抗菌谱选择抗菌药物清洁置管部位，并使用敷料覆盖，EVD植入前例行使用抗生素，尽可能使用抗生素浸润的导管，避免常规留取CSF，限制CSF收集系统操作。为了减少难辨梭状芽胞杆菌性腹泻和产生耐药菌的可能，以及为了不使抗生素疗效减低，在EVD留置期间不推荐常规使用抗生素。
目前没有关于主动脉和非主动脉手术中留置LD前围手术期抗生素管理的指南或共识，课题组建议遵循那些EVD的植入和管理标准。
总结
留置EVD或LD的适应症很多，对监测颅内压或椎管内压力（ISP）非常重要。全面了解与监测模式相关的适应症、禁忌症、并发症和注意事项，并严格遵守当地的、国家的和国际的标准，可能会增进患者的安全。
预防EVD和LD相关出血和感染并发症（推荐类别和证据级别）：
（1）EVD和LD植入之前，推荐使用规范化实践指南及时诊断和纠正凝血障碍（I类推荐；E级证据）。
（2）主动脉和非主动脉手术期间LD留置和拔除的围手术期抗凝治疗，应该在目前ASRA指南框架内进行（I类推荐；E级证据）。
（3）仅在在留置EVD和LD之前根据机构的实践选择性使用抗生素（I类推荐；E级证据）。
（4）建议根据国家和机构的指南严格执行无菌操作（I类推荐；E级证据）。
未完待续
编译者：杨凯，晋中市第一人民医院，神经外科，山西医科大学硕士；
审校：孙守家，男，华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科在读博士。
终审：李立宏，唐都医院神经外科副主任，神经外科重症创伤中心主任，副主任医师、副教授、硕士研究生导师、医学博士。
李立宏，唐都医院神经外科副主任，神经外科重症创伤中心主任，副主任医师、副教授、硕士研究生导师、医学博士。
研究方向：颅脑创伤与神经重症、神经损伤与修复。
现任职：
1、中华医学会神经外科分会创伤专业委员会委员；
2、中华医学会神经外科分会神经重症管理协作组常务委员；
3、中国医师协会神经外科分会神经重症委员会委员；
4、中国医师协会重症医学医师分会神经重症专家委员会委员；
5、中华医学会创伤学分会神经损伤专业委员会委员；
6、中华医学会肠外肠内营养分会神经疾病营养支持学组委员；
7、中国医药教育协会神经外科专业委员会委员；
8、全军神经外科委员会委员；
9、陕西省整合营养学会神经精神理事会常务理事；
10、陕西省医学会神经外科分会委员；
11、陕西省康复医学会神经康复委员会常委；
12、陕西省医学会重症专业委员会委员；
