广东某医院的新生儿院内感染死亡事件，在媒体上，已经慢慢降温了。
就像以往发生的院感暴发事件一样：公众“震惊”、“谴责”；当事科室的“停业整顿”；各级人员的“处罚免职”。
普通大众，把它当成一个新闻，热闹一阵便过去了。
管理部门，敲山震虎、查找隐患、堵塞漏洞，做足工作。
而行业内，从事医院感染管理的人，既不想对此事津津乐道，也不想止于迎接检查，总想从事件里面深挖出一些有价值的东西。至少我是如此。
事件是如何发生的？
可以从中吸取哪些教训？
能获得什么经验？
换位代入其中，我能及时发现苗头并能有效控制吗？
没办法，我的强迫症又犯了。
我参加了国家卫生健康委员会召开的视频通报会，听到了关于此事件的“官宣”：
“这是一起由肠道病毒（埃可病毒）引起的医院感染事件。
此事件是由于医院管理工作松懈，医院感染防控规章制度不全、不落实，新生儿科医院感染监测缺失，未按规定报告医院感染等问题造成的一起严重医疗事故。”
作为一名专业人，这样的官宣似乎不太“解渴”。
我渴望看到问题的真相：
造成5名新生儿死亡的直接原因是什么？
如何发生的？
肠道埃可病毒最初存在于哪里？
第一名患儿是如何感染的？
哪个环节的问题造成了交叉感染？
传播媒介是什么？
医务人员的手？
消毒不到位的奶瓶？
环境空气、温湿度？
发生感染的关键点是可控的吗？
有哪些能做却没做到的点？
为什么没做到？
……
只有获得这些信息和节点，我才能清楚知道防控的点在哪里，我才知道该如何吸取其中的教训。
唯有如此，事件响起的警钟才能真真切切给行业人敲到痛处。
一名从事医院感染管理的人员，总要面对方方面面的各种问题。发现问题、解决问题是我们挂在嘴边的工作准则。
该如何做？我会践行这样一个思维论证框架，简单且实用。
那就是，每遇到一个问题我都会去问：
是什么？——为什么？——怎么办？
是什么？——详细信息。事件是怎样的？
为什么？——追根溯源。为什么会出现？
怎么办？——解决办法。我该怎样去做？
不论大小问题，唯有捋清这个框架，才能有的放矢地解决问题，否则只能是凭经验盲目而为。
“大风吹过，会是萧条，也会是播种的季节。”
感控人的职业使然：苦苦寻求事情的真相，心无旁骛。
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