血证是由于各种原因导致血液不循常道，表现为以出血为主要症状的一类疾病，包含内科鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑以及妇科崩漏等疾病。
虽出血部位多种多样，但不外乎热（虚火或实火）迫血行、血失统摄、脉络破损。若湿与热结，湿性粘滞，缠绵不去；热易动血，迫血妄行，血溢而出血。
《中医内科学》虽指出湿热内蕴可导致血证，但却无具体证型及相应代表方剂。
湿热型出血，前医多不言湿，鲜有从湿论治，何也？
究其原因，是因清热利湿之剂配伍多为辛温或苦温，恐性苦燥之品助热以伤阴血，故有“血证忌用温药”之说。
那湿热之出血当从何治？陈潮祖教授有其独特的见解。
【湿热血证之机理】
叶天士在《温热论》中倡“卫气营血辨证”，提出热入营血则会出现“耗血动血”。王孟英在叶氏基础上言：“湿热熏蒸不已，自气入营矣。”湿与热合，从气入营，则岀现湿热血证。薛雪《湿热论》中道：“热为天之气，湿为地之气。热得湿而愈炽，湿得热而愈横。”并明确指出：“湿多热少，则蒙上流下，当三焦分治。调三焦之气，分利其湿也。湿热俱多，则下闭上壅，而三焦俱困矣。”湿与热相合，缠绵难愈，由此可见，薛氏明确认为血证当从三焦论治。
陈潮祖教授承袭前人三焦理论，完善发展，创腠膜三焦学说。就三焦而言，是水津升降出入之所，三焦功能正常，则水津升降出入，无器不有。若三焦功能失调，水津代谢障碍，水液停滞，形成湿邪，湿邪郁而化热或与其他原因引起的热邪相合，则成为湿热。就筋膜学说而言，认为肝为藏血之脏，血络为肝系筋膜的构成。三焦通畅，津气通调，则营行脉中，卫行脉外，血液正常运行于脉中；若各种原因出现了三焦阻滞，水津不行，则成湿阻，郁而化热，或湿与热合，熏灼于血络，肝系筋膜破损，导致出血。
综上所述，湿热形成于三焦，熏灼肝系筋膜，迫血妄行，是导致湿热出血的原因。其首要病因当为三焦湿热。
【湿热血证论治】
1、圆机活法
湿热出血病变部位在三焦和肝，故应清热利湿以分消三焦湿热；兼以清肝凉血。出血因于湿热，陈老认为仅从热治，湿不除也，湿不去则热难清，治疗当治湿、治热双管齐下。陈老不拘泥于“血证忌用温药”之说，在辨清热与湿多寡的基础上，配伍清肝凉血药。
常用藿香、半夏、白蔻仁等辛温之药，杏仁、菖蒲等苦温之药用以化湿、燥湿。在清肝凉血上善用青黛、黄芩、丹皮、青蒿。青黛清肝凉血，走肝以凉泻血分邪热；黄芩清肝经气分之热，同时亦有止血之效，如黄土汤配伍黄芩清肝止血，以疗肝不藏血证；丹皮归于肝经，凉血散血；青蒿清透肝之血分邪热，通过四药配伍在清肝凉血方面各有侧重。
2、权衡湿热，合理配伍
陈潮祖教授将湿热出血归纳为：湿重于热、湿热并重、热重于湿三种常见证型。
湿重于热证出血，可伴见头身疼痛，或恶寒，胸闷不饥，不渴，舌淡红苔白腻，脉弦细而濡；
湿热并重证出血，可伴见发热倦怠，面如油垢，汗出，胸闷腹胀，或神志昏蒙，小便短赤，舌淡红苔黄腻，脉濡（滑）数；
热重于湿证出血，可伴见胸胁胀痛，口苦，呕吐苦水痰涎，或干呕、呃逆，舌红（绛）苔白或黄腻，脉弦（滑）数。
在众多症状中，陈老又尤其重视舌脉，通过舌脉表现，结合症状，判断热与湿孰轻孰重。
在治疗方剂上，湿重于热证其常用三仁汤，方中杏仁、厚朴宣肺行气，宣畅上焦气津；白蔻仁、半夏燥湿醒脾，恢复中焦运化；薏苡仁、滑石、通草淡渗利湿通调下焦冫此外竹叶、滑石清热除湿。本方以除湿为主，清热为辅，通调三焦水道，用于湿重于热证。
湿热并重证常用甘露消毒丹，方中黄芩、连翘、薄荷清热解毒、疏解郁热：滑石、茵陈、木通清热利湿冫射干、贝母、薄荷利咽化痰，调理肺卫：蔻仁藿香、菖蒲芳香化湿、醒脾利气，诸药合用，既清热化湿，又畅三焦气津，用于湿热并重证。热重于湿证用蒿芩清胆汤，方中黄芩、青黛、竹茹泄肝胆热，青蒿透少阳邪，四者合用，清热透邪，为上清之法；陈皮、半夏恢复脾运，为调中之法；茯苓、滑石淡渗利湿，为下夺之法：枳实、陈皮宣通气津为津气并调之法，此方陈老常将原方较少的青黛的量增加至10g，又增大了青蒿的量，使治气分之方，变为气血同治之方，清肝胆热及血分之热力量更强，用于热重于湿证。
【陈老治湿热血证之示例】
案一·鼻衄
患儿男，9岁，1988年3月6日初诊。
患儿反复鼻衄4月余。呈间歇性发作，约2-3次/周，发作时鼻腔出血，血液呈鲜红色，出血时多时少，多时需通过“压迫止血”才能自止，无疼痛无发热、抽搐等症状。患儿家属诉进食辛辣油腻食物后发作频率增加。平素纳食不香，二便常。多方求治，西医专科检查鼻腔内未见明显异常，前医以清肺凉血止血之法治疗，其效不佳，遂求于陈老刻诊：患儿鼻腔无明显异常，形体偏瘦，舌淡红苔黄厚腻，脉滑数。
方以甘露消毒丹加减：
滑石15g黄芩9g，茵陈9g，石菖蒲6g，木通6g，藿香10g，连翘12g，白蔻仁9g，薄荷6g，射干9g，丹皮1Og，青黛10g（包煎）。上方水煎服，6剂，每日1剂，每日3-4次。
二诊：患儿鼻衄一次，纳食好转，上方去青黛继服一周。
三诊患儿已未鼻衄，且胃纳大有改善，舌苔微黄，陈老考虑是湿重于热之象，改用三仁汤加丹皮、神曲以善后：杏仁10g，法夏9g，滑石12g，薏苡仁15g，通草6g，白蔻仁6g，竹叶6g，厚朴9g，丹皮10g，神曲10g。上方水煎服，4剂，每日1剂，日3次。
1月后，患儿母亲因病就诊，述小孩未再出血，纳佳，体重增加6斤。
（按：湿热阻于少阳三焦，邪气从口鼻而入肺卫首当其冲。湿热困于中焦脾胃则纳食不香，叶天士言“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也”。湿热留恋上焦肺卫，循经上犯鼻窍，清窍壅塞，迫血妄行，则出现鼻衄。前医清肺凉血之法，只重视清热，但未除湿，湿热缠绵，其难立效，治宜二者兼顾，从三焦入手。患儿舌淡红苔黄腻，辨证湿热并重，选方甘露消毒丹清利三焦湿热，加入丹皮、青黛以清肝凉血。药后患儿苔转微黄，是热退之征象，然湿犹存，故用治疗湿重于热之三仁汤“宣上、畅中、渗下”，加入丹皮清肝凉血、神曲健脾消食，共成清利三焦，兼凉血止血之功，三焦通畅，脾胃健运，则体重增加。）
案二·咳血
患者女，36岁，1997年3月12日初诊。
患者咳嗽、痰中带血月余。西医诊断为“支气管扩张”，服用西药（具体药物名称及剂量不详）病情控制较为稳定，仍有痰中带血，遂经人介绍求医于陈老。
刻诊：患者诉咽部不舒，咽痒，咳嗽，胸闷，气促，咳痰有血，舌淡红苔黄腻，脉滑数。
方用甘露消毒丹加乌梅、苍术、白茅根。
处方：滑石15g，黄芩12g，茵陈15g，石菖蒲12g，浙贝6g，木通10g，藿香12g，连翘12g，白蔻仁10g，薄荷9g，射干12g，乌梅12g，苍术12g，白茅根12g。上方水煎服，6剂，每日1剂，日3次。
二诊：患者未见咳血，唯胸闷、咽痒，陈老于前方去乌梅、白茅根，加入瓜蒌皮12g，苏叶12g。水煎服，6剂，每日1剂。
三诊患者诸证改善，查舌淡苔白腻微黄，陈老予小柴胡合温胆汤：柴胡12g，法夏9g，党参10g炙甘草6g，黄芩12g，生姜6g，陈皮12g，茯苓15g竹茹12g，枳实12g。上方水煎服，4剂，每日1剂，以巩固疗效。
（按：支气管扩张咯血，患者肺部损伤，肺通调水道功能障碍，影响津气运行，气郁化热，津凝为湿，留恋少阳三焦，形成湿热，湿热之邪蕴结上焦，灼伤肺经，则胸闷、咳嗽、痰中带血，循经上犯咽喉，则咽痒；患者舌淡红苔黄厚腻，脉滑数，辨证为湿热并重之证，方用甘露消毒丹，加入乌梅是因其酸收之性不仅可敛肺止咳，还能收敛止血，白茅根甘寒，色白而入肺，可清血分之热而止血：苍术加强化湿之力。二诊患者咳血已止，唯胸闷、咽痒，故去白茅根、乌梅两味止血药，加入瓜蒌皮、苏叶宣肺宽胸“肺通调水道”，肺为水之上源，宣通肺气，亦有助于水湿排出。三诊患者诸症改善，予小柴胡汤合温胆汤畅通三焦津气，调和脾胃，以巩固疗效，预防湿热再反复。）
案三·经期延长
患者女，30岁，1988年3月8日初诊。
患者近3月经期延长，每次行经10余天，色暗红，量少，偶有血块，无痛经。询之：患者因某次淋雨“感冒”后即出现上述症状，平素神疲乏力，胃脘痞闷，不欲饮食，胸闷不舒，两胁胀痛，口苦，二便常。曾服用清热固经汤及归脾汤等效果均不明显，又值经期，前来就诊。刻诊：月经第3天，舌红苔黄腻，脉细弦滑数。方用蒿芩清胆汤加益母草、丹皮、荆芥炭，
处方：
青蒿12g，黄芩12g，法半夏9g，竹茹12g，青黛12g（包煎），滑石12g，甘草6g，陈皮12g，茯苓l5g，枳壳12g，益母草15g，丹皮12g，荆芥炭15g。
3月12日二诊：3剂后经净，乏力、胸脘痞闷、胁胀等症明显好转，舌苔微黄。继用三仁汤合当归芍药散加减：当归12g，白芍15g，茯苓15g，白术12g，川芎I0g，益母草12g，杏仁12g，法夏9，滑石12g，薏苡仁12g，通草12g，白蔻仁12g，竹叶12g，厚朴12g。
4月5日三诊：3月29日月经来潮，量增，色常，五天净。无不适，求治巩固。舌淡红，苔白微腻。小柴胡合三仁汤加益母草，四剂。
（按;湿热型经期延长，外感湿邪侵犯皮毛由表及里，肺之通调水道异常，三焦水道失调，阳气为湿浊所遏，气郁化热，湿性趋下、缠绵，热与湿结，侵袭胞宫，血络受损，则经期延长：湿困中焦，则胃脘痞闷：三焦病变，气之升降出入障碍，则神疲乏力。湿热蕴于上焦，则胸闷不舒；犯于肝胆，则口苦、胁胀。
本案患者的病机为少阳三焦湿热导致的经期延长，故患者曾服用反易生湿的清热固经汤及甘温增热的归脾汤效果不明显。观其舌脉，舌红苔黄腻，脉细弦滑数，可知其热重于湿证，故方用蒿芩清胆汤，清热除湿、上下分消；加入益母草活血调经，清热利水；丹皮清肝凉血，活血化瘀；荆芥炭收敛止血，共奏清热除湿、止血调经之功。药后患者月经干净，热势亦减，故改用三仁汤合当归芍药散加减，通调三焦，疏肝凉血，三焦调畅，肝之疏泄正常，脉道通利则月经量增，月经色常。三诊：舌淡红，苔白微腻，可知少阳三焦之里热与湿浊已解除，故选俱扶正作用的小柴胡汤使正气旺盛，邪气得除，表邪得解，里滞得疏，郁热得清，湿邪得化，清气得开，浊阴得降，而调和三焦；然此患者脾胃素虚易生湿热，故佐以三仁汤健脾祛湿以调其湿热气郁体质治其本，辅以益母草活血调经利湿，善其后。）
上述三案虽出血部位不同，但均属湿热蕴结之血证。陈老止血药所用甚少，却止血疗效极佳，故湿热出血之治疗应重在通调三焦，清热祛湿，兼以清肝凉血。由于湿与热之间有主次关系，故更需准确辨证，选择合适的治法及代表方剂，舌色苔色的不同，脉象的不同可以较好的区别湿热的轻重多寡。
陈潮祖教授创腠膜三焦学说，用此学说理解湿热血证，其病变部位少阳三焦及肝，故治疗上应宣畅三焦，兼以清肝凉血，此法匠心独运。陈老实践证明：通过通调三焦之法治疗湿热型血证能取得很好的疗效，虽宣畅三焦气津即会用到辛温或苦温之品，但不应拘泥于前人之说，而应仔细分析疾病机理，合理用药，方能在疾病处理上得心应手，效如桴鼓。
编辑：袁韬
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