随着各级医院麻醉水平提高和设备普及，大家对于各种穿刺操作的积极性也越来越大。动静脉穿刺，给予了我们一些数据，也是医生们显身手的机会。但是，任何操作都是有一定风险的，有些数据不能指导临床，或者可有可无，而并发症的出现，给病人带来的是痛苦和经济损失，给医务人员，带来的是负疚，和医闹风险。
这里，我们先拿中心静脉穿刺说事。
十多年前，本人所在单位一个真实病例：一位老年女性，行血管搭桥手术，全麻后开始颈内静脉穿刺，结果套管鞘损伤颈内和锁骨下静脉接口处，导致胸内出血，紧急抢救。手术取消，患者进 ICU。后来在 ICU 出现一系列并发症。患者的女儿是麻醉护士，女婿是律师，好戏就此开始… …
以上例子，只是一个典型。中心静脉穿刺，绝不是免费午餐，其并发症的总体发生率约 15% （米勒2009）。有些并发症，如气胸，血胸，心包填塞，是十分可怕的。2011年英国医疗系统律师委员会的文章表明，中心静脉穿刺的并发症，自1995－2009年，有 25 例因为中心静脉穿刺而上法庭的案例，其中 20 例为 “严重” 案例，10 例死亡，赔偿总额为 160万英镑，中位数为 2.7 万英镑。
如果非要用中心静脉穿刺，那么一定的风险可以理解。那么，哪些是非用不可的？我们先看看，中心静脉穿刺，是为了什么：
1，给大量液体：外周无静脉，或认为外周静脉不够，特别是对于外伤，肝移植等手术；
2，测量中心静脉压，也就是说，想监测前负荷；
3，给血管活性物质；
4，抽出心房内气体。
但仔细想想，以上的目的，一定要做中心静脉穿刺，才能达到吗？
1，外周静脉问题：麻醉医生，应该是外周静脉的最高手。如果能建立两个 16号静脉，在未加压的情况下，其流量至少可达每分钟近 400mL。如果能做到 14 号静脉，则可达近近 600mL。如果配合加压输血的设备，可以说绝大部分临床的失血性休克，可以用两个大号外中静脉解决。从液体动力学看，两个 16号外周静脉（短而粗），效果要好于双腔或三腔中心静脉管（长，细）目前在一些急诊室，对于外周来不及建立通道的患者，骨髓内穿刺针，已经广泛采用。骨髓内，可以理解是一个不会塌陷的静脉通道。研究表明，骨髓内注射，其效果和静脉针是一样的（Moore, 1989）。除了抗艾滋病药 （对骨髓有刺激作用），其他液体，血液，心肺复苏药物，都可以经骨髓针给。以吗啡为例，骨髓内给药，和静脉内给药，其药代动力学是一样的（van Hoff, 2008）。
2，测量中心静脉压 － 为了监测前负荷。前负荷的真正定义，是左心舒张末期容积（LVEDV）。从 LVEDV 到 CVP，中间要经过容积和压力间的转换（顺应性），跨越了二尖瓣，肺血管，肺动脉，右心室，三尖瓣，右心房。如果你认为 CVP 反映了 LVEDV，那真是叫信念上的飞跃（leap of faith），说白了就是有些牵强附会或盲目信仰。有人会说，高 CVP 不说了，低 CVP ，可以指导我快速给液体。其实，真正病人失血休克到达 CVP 是 0 或 1 时，你还还要通过 CVP 的数P 和血容量，以及血容量变化之间，相关系数，分别只有 0.16 和 0.11。2011年，Critical Care Medicine 文章表明，综合其他因素，CVP 在感染12小时内，对容量状态有帮助，但12小时后，CVP就不成为不可靠数据。
3，给血管活性药：主要是考虑到外周静脉给药，万一外渗，导致组织损伤。这里我引用同事 Dr. Ferris 的一句话：如果外周静脉药物外渗，你算幸运的，因为如果中心静脉药物外渗，你根本就不知道！她自己经历过中心静脉药物外渗到纵隔的病例，后果很糟糕。其实，血管活性药，要经过中心静脉给，完全是无依据的。
4，中心静脉抽空气 － 特别适用于脑外手术。最有效的吸空气的导管，是多孔型开口（Bunegin-Albin）导管。普通的中心静脉导管，吸出气体的能力是很差的。1991年 Hanna 用心脏模型试验各种导管，在心脏倾斜 80度时，用多孔导管，可吸出 62%的气体，而如果心脏位置不是那么倾斜，或导管位置不当（我们当众，有几个人做了中心静脉穿刺后拍胸片？或用心电电极估计管尖位置？），有效率只有 5-20%。
既然中心静脉管用处有限，那么其另一面风险又如何呢？
主要并发症：
心脏大血管穿孔（导管尖需要如心房者尤为此）；大血管损伤；死亡率 90%；
感染：特别是配合静脉营养时 － 最好的培养基；
气胸：让你的外伤病人雪上加霜；
乳糜胸：基本治疗无效，往往转变成慢性乳糜胸，需要手术治疗；
气栓：40% 成年人有卵圆孔未闭，虽右向左气体移动少见，但有不可预见性；
动脉损伤：颈动脉被刺伤＋加压 ＝ 27% 中风风险 —————— 一旦发生，应该立刻修补，而不是盲目加压。
上述并发症中，主动能预防的是感染。目前，对于中心静脉管的置放，有严格的制度，包括洗手，患者全身铺巾，术者穿手术衣，用 chlorhexidine 消毒，放置好后用全封闭包扎，不要经过导管更换导管等。我们放中心静脉管，护士拿着清单，一项一项对，看我们做到没有。对于静脉营养，目前也认为是最后方案： 最佳方案是经肠道进食，以保存肠道菌落正常和粘膜屏障功能完整。
气胸的发生率，一家新泽西医院报告为 4%，颈内静脉反而高于锁骨下。气胸的治疗费用，在 1280 到208750 美元不等。医源性气胸，目前为医院质量考核指标。这类医源性并发症，政府已经不再支付治疗费用。
任何一个有创操作都要“三思而后行”，并不是说“不要行”。即使出现了并发症，甚至死亡，如果是真正需要，你也可以站得住脚。一位心衰的老人，做主动脉置换，因放CVP，即使出了并发症死了人，也可以在法律上保护自己。我这里要说的是：我们现在条件好了，进口东西多了，很多人想试一把，而没有把可能出现的严重并发症放在心里，这是要避免的。
此外，我们的确要客观对待有创监测带来数据的用途。20年前，本人在美国做研究，天天和漂浮导管打交道。那时的 ICU 人员，天天放漂浮导管。新病人来了，护士把设备和漂浮导管材料都准备好了，Fellow 住院医来的，插上，看看数据：哦，知道了，心输出量若干，SVR 若干，sepsis 诊断更加明确了。然后，life goes on ... ... 似乎那个漂浮导管有什么意义，再也没有人去注意了。那时候，文献开始显示，漂浮导管对病人的预后没有帮助。我们当时听了，心里觉得自己的亲兄弟被污蔑了一般：这怎么可以呢？心输出量没了（那时没有Flow Trac），那一些列的数据不就丢了？医生如何诊断疾病，追踪治疗效果？心里的那个疙瘩，几年都解不开。
对其他中心静脉穿刺的认识，也可能是随着时间变化而变更的。从快速输液看，16号外周静脉，加上加压装置，可以满足绝大多数休克治疗 － 此时的限速因素在血库，而不在通路。建立不了通路的，骨髓穿刺，这个在急诊室已经开展，简便易行。至于前负荷，超声是测量LVEDV的最好方法。目前，我科在全科范围内，开展 TEE 认证工作。（本文转发经作者本人许可）
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