第567篇 于2022年12月14，阳
北京，万人空巷，放开比想象的更可怕。这是漫长人类史上和病毒战争的一个瞬间的缩影。……
又到年底，不能免俗，还是要对明年的情况做一个分析，虽然每次都很准，但是没什么鸟用，知行合一要有充足的资金形成闭环交易才行。赚了大钱的叫大佬，喝到点汤的叫大咖，没赚到钱只会吆喝的才叫专家。又没赚到钱又不会吆喝的叫金融民工。
凡人畏果，菩萨畏因，佛畏系统！
没做过系统研究的归因分析框架可参考《医疗产业驱动模型|范译阳医疗投资笔记6》；有需求侧，供给侧，支付侧，监管侧。
需求侧归因分析可参考《医疗需求侧升级|范译阳医疗投资笔记7》；支付侧归因分析可参考《医疗支付端改革|范译阳医疗投资笔记8》；监管侧归因分析可参考《医疗监管侧改革|范译阳医疗投资笔记9》；供给侧归因分析可参考《医疗供给侧升级|范译阳医疗投资笔记10》。
有了归因分析的基本框架后，只需要看这几年的发展趋势映射在未来几年的情况，尤其是看这两年的数据，来预测2023可能会发生什么？然后推导出2023年的投资方向。
需求侧：
1、有钱人都老了。对健康，长寿的渴望非常强烈。2022年GDP比2021增长3.9%（前三季度同期），预计2023年增长5% ，中国人均收入3.51万元，中国人均GDP是1.26万美元，世界排名76。50后，60后已经六七十了。70后也50多了。你不找病，病来找你。
2、城市人口纷纷出走到城镇，城乡，逃离北上广深，苏杭人口净流入，苏州2021 年常住人口接近 1300 万人，较省会南京高出 300 多万人口。近五年来江苏省人口净流入达 507 万人，其中苏州人口净流入达220 万人。但还是比不过深北上广蓉杭六城，苏杭等二三线城市经济激增。你看美国日本的城乡发展就可看到这个趋势。美国日本城市和农村的人口比例，美国城市化率是82.06%；日本城市化率是91.54%；中国2021年最新数据是64.72%。所以分级诊疗大势所趋。
3、老龄化和出生率是两个同时存在的问题，一个生，一个死。2021年出生人口1062万人，人口出生率为7.52‰，死亡人口1014万人，人口死亡率为7.18‰，人口自然增长率为0.34‰。2022年上半年我国出生人口523万，死亡人口531万，这是我国第一次出现死亡人数大于出生人数。现在是生也不愿生，死也死不起。所以这两个是核心痛点。生不是妇儿诊所，死不是养老院就能解决的问题。不在服务，在创新药和数字医疗
未来30年60岁以上老龄人口将翻倍增长到5亿：2020年我国60岁以上老年人口2.6亿人；2030年我国60岁以上老年人口将超过3.71亿人；2040年我国60岁以上老年人口将超过4.37亿人；2050年我国60岁以上老年人口将超过5亿人，较2020年翻一倍，进入超级老龄化社会。人一生医疗开支的70%以上发生在60岁以上；人均寿命将持续提升：根据国家发改委的数据，2025年中国人均预期寿命达78.3岁，平均每4年提升1岁。
4、疾病谱变化，看疫情，官方数据2022年全世界因新冠死亡人数超100万，耗时8个月，2020年疫情初发时，全球因新冠死亡第一个100万,耗时7个月。截止目前全球死亡663万。中国累计死亡3万人。远远超过每年因流感死亡的人数29万-65万。也远超于全球最可怕的传染病之一艾滋病一年死亡的人数是69万人；所以疫情没你想的那么简单。
看这几年的数据，全球前十大死因中前两名为缺血性心脏病和卒中，均为心脑血管疾病。缺血性心脏病（IHD）、出血性卒中（HS）和缺血性卒中（IS）是导致因心脑血管疾病死亡的三大原因。特别是中老年人健康的常见病。据世卫组织估计，2019年全球有1790万人死于心脑血管疾病，占全球所有死亡人数的32%。2020年，因缺血性心脏病死亡192.21万人，112.59万人死于缺血性卒中，84.54万人死于出血性卒中。2022年？我国每年因最致死的疾病：心梗死亡的人数为60万；全球每年因车祸死亡的人数为100万，也多半是急救不及时造成的。人口老龄化是导致心脑血管疾病死亡增加的主要驱动因素（占64.11%），第二大驱动因素是人口增长（占8.48%）。
全球死亡率最高的癌种：肺癌一年死亡人数为180万人；而中国居民肿瘤死亡率前十是：
最后是慢病，高血压是一种严重的慢性疾病，可显著增加心脏、脑、肾脏和其他疾病的风险。据估计，全世界有12.8亿30-79岁的成年人患有高血压，其中46%的成年高血压患者不知道自己患有这种疾病，只有42%的高血压患者获得诊断和治疗，仅约五分之一的高血压患者（21%）的血压得到控制。
糖尿病是一种由于胰岛素分泌或作用缺陷而导致的慢性疾病，常见并发症包括心脑血管疾病、中风、肾损伤及肾衰竭、神经损伤、失明等。2019 年全球糖尿病患者共4.87亿人，其中我国糖尿病患者达1.19亿人；2022年全球成年糖尿病患者人数达到5.37亿，中国为1.41亿人。从患病率来看，我国也显著高于世界平均水平，2019年我国糖尿病患病率达10.9%，而世界平均水平为9.3%，根据国际糖尿病联盟 IDF统计，2000年到2010年，患者增长三倍；2011到2021年，增幅达56%，2021年全球糖尿病患者患病率为9.8%，而中国患病率达10.6%。。处在糖尿病前期的人已经达到53%以上，如果你从小每一顿饭吃饱，你在不到20岁的时间里，你已经进入糖尿病前期叫高胰岛素血症，也就是你胰岛细胞分泌胰岛素，你一旦吃饱吃多，它于是就得分泌胰岛素，把这些糖分变成能量，糖原，储存在所有的细胞中。节能基因
此外就是免疫性疾病，系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病、甲状腺机能元进、青少年糖尿病、原发性血小板紫癜、自身免疫性溶血性贫血、溃疡性结肠炎以及许多种皮肤病、慢性肝病，等等都是怪病。
支付侧：
1、2021年，全国通过省级药品集中采购平台网采订单总金额10340亿元，比2020年增加1028亿元。2021年，开展三批国家组织药品集中带量采购，涉及122个品种，平均降价52%。2022年扩大采购范围，力争每个省份国家和地方采购药品通用名数合计超过350个。
2、商保，商业健康险进入爆发增长阶段：经营健康险公司150多家，年均复合增长率超过30%，2020年，我国直接医疗支出4.4万亿元，其中个人支出2万亿元，医保支出2.1万亿元，而商业健康险赔付仅0.3万亿元。2020年商业健康险收入8173亿元：其中重疾险（定额赔付）约占2/3，医疗险（医疗费用报销）约占30%，2360亿元（占个人医疗支出10%）。2021年全国卫生总费用为75593.6亿元。其中：政府卫生支出20718.5亿元，占27.4%；社会卫生支出33920.3亿元，占44.9%；个人卫生支出20954.8亿元，占27.7%。人均卫生总费用5348.1元，卫生总费用占GDP的比例为6.5%。2022年我国医疗卫生总费用将达8.5万亿元，商业健康保险市场收入和支出将分别达到11192亿元和4956亿元。预计2025年商业健康险达到2万亿规模。
3、医保目录调整，2022年国谈490个申报药品中344个，通过初步审查，通过比例为70％。2021年（474个药品271个通过）。
4、深化医疗服务价格改革试点方案，通过3至5年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。到2025年，深化医疗服务价格改革试点经验向全国推广，分类管理、医院参与、科学确定、动态调整的医疗服务价格机制成熟定型，价格杠杆功能得到充分发挥。
5、推进医保支付方式改革。推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，在全国40%以上的统筹地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费或按病种分值（DIP）付费改革工作，DRG付费或DIP付费的医保基金占全部符合条件住院医保基金支出的比例达到30%。
监管侧：
1、看领导
2、看法规
供给侧
1、人才，2022全国各地有272条关于医药人才的认定或引进公告。2021年底召开的2020年度国家科学技术进步奖，有21个医疗领域项目，其中一等奖2项，包含一个创新团队；二等奖9项，涉及癌症、脑卒中、缺血性心脏病、肿瘤、糖尿病、肾炎、遗传性出生缺陷、白血病、前列腺增生等疾病领域。
研发能力提升明显，特别是人才，CDMO和临床；中国临床中心和研究者数量持续增加；国际多中心经验增加；仍是瓶颈；基础研究快速发展，原创能力依然不足；研发支出创新高：24家IPO biotech市值中位数22亿美元，研发支出26亿美元，排名前10的公司贡献80%
2、资本，中证医疗总市值2.24万亿元，A股总市值88.29万亿元，科创板市值5.58万亿元，创业板市值11.06万亿元（截止12月15日）；恒生医疗保健指数今年跌幅 -19.23%，总市值2.56万亿港币；美股医疗上市公司医疗保健服务板块，HCSG，choice数据，2022年跌幅为-21.17%，总市值9.83万亿美元，合68万亿人民币，是中证医疗的30倍。
看看哪个公司收入利润暴涨，但股价暴跌，买它！买它！买它！博腾，凯莱英，药明康德，昭衍生物，兰卫，美迪西……
3、数据，可参考《数字健康逻辑|范译阳：数字经济（三）》
4、技术，后面再详细说
国内国际双循环
国内大循环：医疗器械领域的国产替代机会：目前我国在低端医疗器械领域已经基本实现了国产替代，但在中高端的医疗器械领域还被国外巨头占据主要市场，存量市场的国产替代孕育着巨大的投资机会
生命科学上游卡脖子领域的国产替代机会：长期以来，我国在生命科学上游的核心装备与原材料领域被进口“卡脖子”，例如培养基、层析纳米微球、一次性生物发酵罐等，这些领域的国产替代存在巨大的投资机会
国内的归因分析就差不多了，但还没完，现在应该站在全球视角看。总体上还是技术进口，原料加工出口为主。
1、中药出海，出卖自然资源
2021年我国中药材市场成交额为1796.08亿元，预计2022年将进一步增长至1937.67亿元。2022年前三季度，我国出口中药材及饮片18.65万吨，出口额10.36亿美元，同比增长7.87%
2、原料药，生产能耗较高，污染相对严重，属于资源密集型行业，也是环保重点监测行业。牺牲环境
中国已经成为全球第一大原料药生产国与出口国，提供全球约 30%的原料药产能，中短期内，我国依托在成本、生产能力、供应能力、质量控制等方面 的显著优势，在全球药品供应链体系中的地位稳固，被替换的可能性很小。
工信部、发改委发布的《关于推动原料药 产业高质量发展实施方案的通知》等政策推动原料药行业向高端化和绿色化转型，加强我国原料药在全球供应链中的优势。
2020 年受疫情影响，全球原材料价格普涨，上游涨价开始向下游传导，利差扩大快速改善盈利能力。特色原料药价格总体稳定，随着上游涨价向下游传 导，有望迎来价格改善。
2019 年我国原料药出口量达 1011.85 万吨， 出口金额 336.8 亿美元。以出口金额计，原料药近 7 年出口规模 CAGR 为 5.8%，持续 保持稳定增长。而 2019 年全部医药保健品出口金额中，原料药占比达 45.6%，同比增 速达 12.1%，呈现提速状况，是我国医药类对外出口最重要的子行业。
2022年1月-8月，中国原料药出口量为822.63万吨，较上年同比增长17.47%；出口金额366.37亿美元，较上年同比增长41.61%；出口均价较上年同比增长20.60%，量价齐升，维持了疫情以来平稳的增长态势。
在大宗原料药、特色原料药和专利原料药三个原料药子行业中，国内原料药供应商主要集中在毛利率较低的大宗原料药领域。如青霉素类、维生素类、激素类、解热镇痛类等，都是传统大宗原料药。
由于整体药品研发、生产工艺和知识产权保护等多方面因素，国内原料药企业还不具备竞争优势，在附加值相对较高、技术门槛较高的专利原料药领域，仍相对落后。
3、器械出海：还是低端的耗材，出卖的是劳动力。
根据海关总署统计数据，2017-2021年中国医疗器械行业出口规模呈现逐年上升趋势， 2021年中国医疗器械行业出口规模达到202.88亿美元，同比上升11.85%。2022年1-7月， 中国医疗器械行业出口规模达到109.03亿美元。
2021年中国医疗器械行业出口产品TOP10中，出口金额规模最大的 为“硫化橡胶制其他分指、连指及露指手套(40151900)”，出口额达到45.85亿美元，其次 为“其他医疗、外科或兽医用仪器及器具(90189099)”，出口额达到19.67亿美元。总体来 看，出口金额较大的医疗器械产品主要与新冠疫情防控防控有较大的关系。
4、创新药：被逼出海，出海不顺
创新药IND申报数量逐年攀升，在肿瘤领域，自2019年起，国产创新药开展的核心临床数量已经超过美国，并于2020年达到123项。首次 IND申请的数量急剧增加，2010年~2020年，一共有1636种创新药首次提交IND申请，其中 86%的申请来自689家中国本土公司。2021年，国产化药和国产生物药的申报数量均突破200例，创下历史新高。
为了应对医保控费趋严等政策带来的行业“内卷”，头部药企开始大胆“走出去”，积极参与国际竞争，2022年，已经有超过50家中国创新药企正在紧锣密鼓地推进“出海”，百济神州、康弘药业、万春药业、开拓药业、信达生物、君实生物、和黄医药、亿帆医药等
自主出海：核心在于解决“未满足的临床需求”最大的困难是临床试验环节，考验药企的资金实力和临床试验方案设计能力，新药在美国做临床试验，一个病人的费用往往都是二三十万美元起步的，而在中国一个人只要几万人民币就够了。
License-out：药企通过License out与海外药企合作，既能在研发端实现优势互补、降低新药研发风险，又能在销售端借助国际大药企的销售网络，使国产创新药更快地打入国际市场。国内相关交易项目达149个。从靶点分布情况来看，PD-1是最火爆的靶点，其次是BCMA、VEGF、HER2、CD19等热门靶点。已有27家药企通过License out挺进海外市场，2021年国内药企License-out成交总金额达到了133亿美元。
君实生物与中科院微生物所、礼来制药合作的埃特司韦单抗（JS016），是我国最早参与全球抗疫的中和抗体之一。2020年~2021年为君实生物带来了近30亿元的收入；百济神州和诺华关于替雷利珠单抗的22亿美元大额交易、荣昌生物ADC药物与西雅图基因的24亿美元授权；
康方生物将授予Summit Therapeutics公司在美国、加拿大、欧洲、日本开发和商业化依沃西（PD-1/VEGF双特异性抗体）的独家许可权。康方生物将获得高达50亿美元的交易金额，这也刷新了今年以来中国创新药 License out 金额纪录。击败了百济神州TIGIT授权给诺华的29亿美金的记录。
困难：无论在研发投入、产出效率还是经营利润等方面，目前本土药企与欧美药企巨头相比仍存在不小的差距，新药出海对药企的综合实力要求非常严格，普遍受阻的原因包括缺少代表美国患者人群的国际多中心临床试验数据、新冠肺炎疫情导致现场核查或海外试验受阻、受试者疗效不及预期，此外，还要考虑出海时机选择、出海的具体市场、出海产品的差异化定位、海外临床试验、海外药品申报审批、国际化经营管理、国际市场竞争、质量成本控制、技术保密管理、政策法律风险等。
需要能力：需要企业全球化的能力，尤其是能否根据国际标准，设计和执行高质量的多中心临床试验，国际多中心临床试验的重要性，已经成为新药出海必须要做的抉择；创新药能否“走出去”，最终取决于内部的科学和研发实力是否扎实，一方面是在药物发现阶段，能否开发出真正具备差异化的药物分子，另一方面是是否能通过内部团队的能力，更好地把控全球临床试验的质量、同时提高开发效率并且降低成本。
总之，国际化是国内的Big Pharma和Biotech的时代机遇和责任。国际化能力要从卖低端的中草药，污染环境的原料药，出卖工人廉价劳动力的手套工厂等，转向创新。高利润，高附加值的药和器械上。
PS：必须吐槽一下苹果电脑，在电量5%的时候莫名自动关机，导致文章三次未保存。每次崩溃时我都想想李时珍。害得我几篇文章搞了一周
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