从裸金属支架（BMS）发明至今，我们已经走了很长的道路，然而，支架内再狭窄却成为35年来介入治疗的致命伤害。3月30日，在第十五届中国介入心脏病学大会（CIT2017）上，国际知名介入专家、美国纽约哥伦比亚大学医学中心Gregg W. Stone教授为我们回顾了各代支架出现再狭窄的风险，并针对目前生物可吸收支架（BRS）的新证据进行了汇总分析。
图1. Stone教授在报告现场。
自经皮冠脉腔内成形术（PTCA）起，到BMS的发明与应用，术后血管再狭窄的风险高达20%~50%。为解决这一问题，之后发明了第一代药物洗脱支架（DES），通过在不锈钢骨架表面喷涂载有抗平滑肌增殖药物的高分子涂层，药物缓慢释放，抑制血管平滑肌增殖，显著降低了支架内再狭窄的风险。
但此类支架上市后，新问题逐渐浮出水面，即极晚期（>1年）支架内再狭窄。为解决这一问题，第二代DES采用钴铬合金骨架加可降解药物涂层，支架梁的设计更灵活，通过性更佳，涂层亲和性更好，降解后可减轻血管炎症发生。但其靶血管失败风险较BMS未见降低，而是随着植入时间延长而增加（图2）。
图2. BMS及两代DES靶血管失败风险比较。
BMS植入1年内的靶病变失败率明显高于DES，但1~5年靶病变失败率最高的是第一代DES，其可能原因为第一代DES的极晚期支架内再狭窄风险高。第二代DES的靶血管失败风险与BMS相比未见明显差异。
为了减少早期及晚期支架内血栓形成和再狭窄，并降低对长期双联抗血小板治疗的依赖，BRS应运而生。BRS在第一年为病变血管提供支撑及药物释放，在随后2~4年内全部降解，去除了出现极晚期不良事件的温床。此外，BRS可使血管最终恢复自然形态及舒缩功能，降低1年后不良事件发生率，为分叉病变、弥漫性病变及支架内再狭窄提供了可能的解决方式，且保证了无创影像学检查的可能性。
Absorb作为FDA批准的第一个BRS，以聚左旋乳酸为骨架，支架梁厚度为150 μm，其上附以依维莫司，其药物释放与CoCr-EES相似。OCT结果提示，第二代DES植入5年后，组织在支架内增生，使管腔面积减小，而BRS植入5年后支架被完全吸收，血管舒缩功能不受限制且形态正常，管腔面积未见明显减小（图3）。
图3. 比较DES与BRS植入后5年OCT评估。
尽管如此，第一代BRS依然存在很多问题，如外径大、通过性及可视性欠佳等，对术者的操作技术要求更高，且需要更精确评估所需支架尺寸，必要时行冠脉内影像学检查，此外还可能出现支架回缩、支架梁更厚而致围术期心肌梗死、腔内支架解体以及更高的支架内血栓形成率。
ABSORB III研究发现，BRS组与DES组的1年靶病变失败率分别为7.7%和6.0%（组间差异1.7%，P非劣效性=0.007，P优效性=0.16），1年支架内血栓形成率分别为1.54%、0.74%（P=0.13）（图4）。
图4. 比较BRS与DES植入后1年的靶病变失败率。
值得注意的是，ABSORB研究中的术者大多为首次使用BRS，部分术者将支架植入细小血管病变中。从ABSORB III研究亚组分析中可发现，QCA RVD<2.25 mm的病变植入brs，其1年时支架内血栓形成有增加趋势（4.6%="" vs.="" 1.5%，hr="3.07，95%CI" 0.68~13.87）。而对于rvd≥2.25="">
ABSORB III研究的2年结果显示，BRS组较DES组的血管失败率有所升高（10.9% vs. 7.8%，HR=1.42，95%CI 1.04~1.94，P=0.03）；而仅对RVD≥2.25 mm的病变进行分析，BRS与DES组的靶血管失败率无明显差异。这提示，操作技术对第一代BRS植入后的效果非常重要。
此外，对4项ABSORB试验（ABSORB II、ABSORB III、ABSORB Japan、ABSORB China）中的支架植入操作进行荟萃分析，在2870例植入BRS的患者中，仅10.4%的患者按照BRS植入最佳操作（PSP）规范进行了预扩张、高压后扩张，且未用于细小病变（图5）。
图5. 对4项ABSORB试验进行PSP分析。
针对PSP的亚组分析提示，与非PSP患者相比，PSP患者的2年靶血管失败率明显下降（P=0.047），靶血管失败率及支架内血栓风险与DES组无明显差异（图6）。ABSORB IV研究进一步减少BRS应用于RVD≤2.25 mm的靶血管病变，提高后扩张操作比例，其支架内血栓风险较前有下降趋势。
图6. PSP对2年临床结果的影响。
此外，目前还出现了不少新一代BRS，包括Elixir DESovle、Reva Fantom及Biotronik Magmaris，具有生物吸收更快、高压扩张不易破裂、拉力与延展性更好的特点（图7）。且第二代BRS的支架梁厚度明显减小，有可能降低终点事件发生率，尤其是用于细小血管病变中时。
图7. 其他新型BRS的临床特点。
最后Stone教授总结说，全球每年有300万人行冠脉DES植入，从PTCA到BMS，从第一代DES再到现在所用DES，临床结局明显改善，但目前所有的介入器械均有自身的局限性。在未来BRS系统可能成为主流，但需更加注重植入技术的掌握，进一步完善器械设计，并需要更多的随机对照研究提供新一代支架优势的临床证据。
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